1 - Resumo
São apresentados os pontos chaves da das Diretrizes para a
prática clínica do Tratamento de Úlceras de Pressão publicadas em 1994
desenvolvidas por um painel americano de profissionais de saúde e consumidores
com base na evidência científica disponível na época e no julgamento
profissional.
A força de evidência que dá suporte a cada recomendação é
apresentada após cada afirmação em níveis pelas letras A, B, e C (dentro de
parênteses) e foi baseada nos seguintes critérios:
A) Resultados de 2 ou mais experimentos clínicos controlados
e randomizados em seres humanos relacionados a úlcera por pressão;
B) Resultados de 2 ou mais experimentos clínicos controlados
de úlceras por pressão em seres humanos ou, quando apropriados, resultados de 2
ou mais experimentos controlados em modelos animais.
C) Um ou mais do seguinte:
• resultados de um estudo clínico controlado;
• resultado de pelo menos duas séries de casos ou estudos
descritivos de úlcera por pressão em seres humanos;
• opinião de especialistas.
2 - Objetivo
O objetivo da diretriz é oferecer recomendações para o
tratamento da úlcera por pressão; assim, aspectos relacionados a avaliação da
lesão e tratamento são apresentados.
Os tópicos abordados incluem:
avaliação do paciente e das úlceras;
os cuidados da ferida;
o controle da sobrecarga nos tecidos;
o controle da colonização bacteriana e da infecção;
o reparo operatório através de cirurgia plástica;
a educação dos pacientes, familiares e profissionais e a
melhoria da qualidade dos serviços.
Árvores de decisão ou algoritmos são incluídos para mostrar
a sequência de eventos relacionados ao cuidado total do indivíduo com uma
Úlcera por Pressão incluindo a avaliação e o suporte nutricional, o controle da
sobrecarga dos tecidos com redução da pressão, os cuidados com a ferida e o
controle da colonização e infecção bacteriana.
As Úlceras por Pressão são problemas sérios que afetam
aproximadamente 9% de todos os pacientes americanos hospitalizados e 23% de
todos os pacientes em “nursing homes” (hospitais para pessoas com
doenças/problemas crônicos de saúde).
Esta condição pode ser difícil de tratar e frequentemente
resulta em dor, desfiguramento e prolonga a hospitalização. Entretanto, um
tratamento imediato e eficaz, pode minimizar esses efeitos nocivos e tornar
mais rápida a recuperação.
As úlceras por pressão são localizadas nas regiões das
proeminências ósseas e classificadas em níveis de acordo com os graus de danos
observados no tecido e/ou a profundidade da lesão.
Entretanto as Úlceras por Pressão, não necessariamente,
progridem do estágio I para o estágio IV e não cicatrizam do estágio IV para o
I já que a cicatrização geralmente é por segunda intenção.
Os estágios da Úlcera por Pressão foram atualizados em 2007
pelo NPUAP (
clique
aqui)
Quando a crosta (
escara)
está presente, a Úlcera de Pressão não pode ser avaliada no estágio atual, até
que a crosta seja removida.
Pode ser difícil de avaliar a Úlcera por Pressão, em
pacientes que estejam com gesso, outros aparelhos ortopédicos ou meias
elásticas de suporte.
Uma vigilância extra é requerida para avaliar úlceras sob
estas circunstâncias.
Esta diretriz fornece um programa compreensivo para o
tratamento de indivíduos com Úlceras nos estágios II, III e IV. As
recomendações têm a intenção de auxiliar os profissionais a examinar e tratar
as pessoas que tem a úlcera.
Essas recomendações serão de interesse para o médico
clínico, especialistas em geral, geriatras, fisioterapeutas, enfermeiras e
estomaterapeutas, profissionais de comissões de controle de infecção,
terapeutas ocupacionais, psicólogos e nutricionistas. Podem ser utilizadas em
unidades de Internação geral, Unidades de Terapia Intensiva, reabilitação,
clínicas geriátricas e no cuidado domiciliar.
Apesar das recomendações serem baseadas em pesquisas
envolvendo adultos elas podem ser, com a avaliação do profissional, aplicadas
em crianças, mas não em récem-nascidos.
3 - Gerenciamento do Cuidado ao Paciente com Úlcera de
Pressão
Um tratamento eficaz, é melhor conseguido se for usada uma
abordagem em equipe, envolvendo pacientes, suas famílias, os cuidadores e
profissionais da saúde. O médico ou profissional da saúde deverá:
Discutir as opções de tratamento das úlceras com o paciente
e sua família.
Encorajar o paciente a ser participante ativo no seu
cuidado.
Desenvolver um plano eficaz de cuidado, que seja consistente
com as metas e desejos do paciente.
O programa de tratamento recomendado deve focalizar:
Na avaliação do paciente e da Úlcera por Pressão;
Controle da sobrecarga nos tecidos e remoção do excesso de
pressão;
O cuidado da úlcera;
Controle a colonização bacteriana e a infecção;
Reparo operatório da Úlcera por Pressão;
Educação e melhoria da qualidade.
O algoritmo da
figura
1 fornece uma visão geral das atividades relacionadas ao Tratamento de
Úlcera por Pressão. Quando aplicado a pacientes individuais este algoritmo
deverá ser adaptado para acomodar as preferências do paciente e as metas gerais
do paciente.
Algoritmos adicionais são fornecidos através deste guia de
referência rápido para resumir a abordagem da avaliação e suporte nutricional,
tratamento dos tecidos, cuidado da Úlcera e controle da colonização e infecção
bacteriana.
4 - Avaliação (Levantamento de Dados do Paciente)
A avaliação é o ponto inicial em preparar para tratar ou
lidar com o indivíduo com a Úlcera por Pressão.
A avaliação inicial envolve a pessoa como um todo e não
somente a úlcera, sendo a base para planejar o tratamento e avaliar os seus
efeitos. Uma avaliação adequada também é essencial para que haja uma
comunicação entre os profissionais.
Esta seção discute recomendações para avaliar a Úlcera por
Pressão e o indivíduo.
4.1 - Avaliando a Úlcera por Pressão
Coleta de dados iniciais: avalie a úlcera inicialmente,
quanto a sua localização, estágio, tamanho (no sentido de largura, comprimento
e profundidade), presença de tratos sinusais, túneis, descolamentos, tecidos
necróticos, a presença ou ausência do tecido de granulação e epitelização.
4.2 - Reavaliação
Reavalie a Úlcera por Pressão pelo menos uma vez por semana.
Se a condição do paciente ou da ferida piorar, reavalie o plano de tratamento
logo que qualquer evidência de piora seja observada.
4.3 - Monitorização do Progresso
Uma Úlcera por Pressão limpa com inervação e suprimento
sangüíneo adequado deve mostrar evidência de cicatrização dentro de 2 a 4
semanas. Se nenhum progresso for demonstrado, reavalie a adequação do plano
geral de tratamento, assim como a adesão a este plano, fazendo modificações se
necessário.
4.4 - Avaliando o Indivíduo
A avaliação do indivíduo deve incluir a saúde física,
complicações, avaliação nutricional, avaliação da dor e seu tratamento,
avaliação psicossocial e seu tratamento.
- Saúde Física e Complicações:
História e exame físico:
Faça uma história completa e o exame físico, pois, a Úlcera
por Pressão deve ser avaliada no contexto geral da saúde física e psicossocial
do paciente.
Complicações:
Os profissionais devem estar alertas a complicações
associadas às Úlcera por Pressão como: amiloidose, endocardite, formação de
osso heterotópico, infestação por miíase, meningite, fístula uretral perineal,
pseudo aneurisma, artrite séptica, abcesso, carcinoma de célula escamosa na
úlcera e complicações sistêmicas de tratamento tópico (por exemplo, toxicidade
por PVPI (povidine) e perda da audição após o uso de neomicina tópica e
gentamicina ou garamicina sistêmica). Três outras complicações osteomielite,
bacteremia e celulite avançada são discutidas mais tarde, nas recomendações
para controlar a colonização bacteriana e a infecção.
- Avaliação Nutricional e Cuidados:
Como muitos estudos tem associado a presença de Úlcera de
Pressão com má nutrição, a avaliação de deficiências nutricionais é uma parte
importante da avaliação inicial. O objetivo da avaliação nutricional é
assegurar que a dieta do paciente com Úlcera de Pressão contenha nutrientes
adequados que favoreçam a cicatrização. As seguintes recomendações e o
algoritmo na
figura
2 são designados a ajudar os profissionais a atingir essa meta.
Ingestão de uma dieta adequada:
Assegure-se que, o paciente tenha uma ingestão dietética
adequada para prevenir a má nutrição na extensão que seja compatível com os
desejos do indivíduo.
Avaliação nutricional:
Faça uma avaliação nutricional abreviada pelo menos a cada 3
meses, para aqueles indivíduos que estão em risco para má nutrição. Isto inclui
indivíduos que são incapazes de comer pela boca ou que apresentam uma mudança
involuntária do peso.
Suporte nutricional:
Encoraje a ingestão de uma dieta ou suplementação se o
indivíduo com Úlcera de Pressão está mal nutrido. Se a ingestão da dieta
continua a ser inadequada, impraticável ou impossível, um suporte nutricional
(geralmente alimentação por sonda) deve ser usada para colocar o paciente num
balanço nitrogenado positivo (aproximadamente 30 a 35 calorias/kg/dia e 1,25 a
1,50grs de proteína/kg/dia), de acordo com as metas do cuidado. Às vezes 2grs
de proteína pode ser necessária.
Vitaminas e suplementos minerais:
Administre vitaminas e suplementos minerais se deficiências
forem confirmadas ou suspeitas.
- Avaliação da Dor e Tratamento:
A meta da avaliação da dor no paciente com Úlcera de Pressão
é eliminar a causa da dor e fornecer analgésicos ou ambos.
Avaliação da dor:
Avalie todos os pacientes com dor relacionada a Úlcera de
Pressão ou seu tratamento. Os profissionais não devem assumir que a dor não existe,
pelo fato do paciente não expressar ou não responder à dor.
Tratamento:
Trate a dor eliminando ou controlando a fonte de dor (isto
é, com cobertura/tratamento adequado das feridas, ajustando as superfícies de
suporte ou reposicionando o paciente).
A troca do curativo e/ou o desbridamento pode ocasionar dor
ou agravá-la. O profissional deve tentar prevenir tal desconforto ou fazer
alguma ação para aliviá-la. Forneça analgésico antes do procedimento, quando
necessário e apropriado.
- Avaliação Psicossocial e Tratamento:
O objetivo da avaliação psicossocial é colher as informações
necessárias para formar um plano de cuidado que seja consistente com as
preferências, metas e capacidades do indivíduo e da família. A meta do
tratamento psicossocial é criar um ambiente que conduza a adesão do paciente ao
plano de tratamento para a Úlcera de Pressão.
Avaliação do indivíduo:
Todos os indivíduos que estão sendo tratados, com Úlcera de
Pressão, deveriam ser submetidos a uma avaliação psicossocial para determinar a
sua capacidade de compreender, e a sua motivação para adesão ao programa de
tratamento.
A avaliação deveria incluir, mas não se limitar ao estado
mental, a capacidade de aprendizagem e sinais de depressão, o suporte social,
os medicamentos que está tomando atualmente, ou se está se automedicando, o
abuso de drogas ou álcool, as metas da pessoa na vida, os valores e estilo de
vida, a sexualidade, a cultura e a etnicidade e os estressores. A reavaliação
periódica é recomendada.
Avaliação de recursos:
Avalie os recursos (isto é, a disponibilidade e habilidade
dos cuidadores, situação financeira e equipamentos) dos indivíduos com úlcera
por pressão que estão sendo tratados no domicílio.
5 - Colocação de uma Meta
Coloque metas para o tratamento que sejam consistentes com
os valores e o estilo do indivíduo, da família e do cuidador.
6 - Intervenções
Planeje intervenções (por exemplo, aconselhamento
psicológico e educação) para atender as necessidades psicológicas identificadas
e as metas propostas. O cuidado de seguimento deve ser planejado com a
cooperação entre o indivíduo e o cuidador.
6.1 - Controle da Sobrecarga nos Tecidos
A meta do controle de sobrecarga da pressão nos tecidos é
criar um ambiente que favoreça a viabilidade dos tecidos moles e promova a
cicatrização da Úlcera de Pressão. Este termo "controle da sobrecarga nos
tecidos" refere-se a distribuição da pressão, prevenção da fricção e danos
no tecido. As intervenções são destinadas a diminuir a magnitude da sobrecarga
no tecido e favorecer níveis de umidade e temperatura para o crescimento de
tecidos saudáveis. Isso pode ser conseguido através do uso de técnicas
adequadas de posicionamento e de superfícies de suporte sempre que o paciente
esteja na cama ou sentado na cadeira. O algoritmo na
figura
3 irá guiar as decisões clínicas.
- Técnicas de Posicionamento do Paciente na Cama:
Mantenha a úlcera livre da pressão: evite posicionar o paciente
sobre a ferida.
Use materiais de reposicionamento como almofadas,
travesseiros para manter a Úlcera de Pressão afastada das superfícies de
suporte. Se o paciente não está mais em risco de desenvolver Úlcera de Pressão,
esses materiais podem reduzir a necessidade de usar camas especiais ou colchões
para redistribuição da pressão. Evite usar almofadas tipo argolas ou com buraco
no meio que são mais prováveis de causar Úlcera de Pressão do que evitá-las.
Estabeleça uma escala com horários para o reposicionamento
por escrito baseando-se no risco do paciente em desenvolver úlceras adicionais
e também baseando-se nas respostas dos tecidos que estão sobre pressão. Os
pacientes com alto risco de úlceras adicionais e aqueles com uma duração longa
da hiperemia reativa, devem ser mudados mais freqüentemente. As escalas de
horários para reposicionamento por escrito, devem ser usadas mesmo quando o
paciente está usando superfície de suporte para redistribuir a pressão porque
essas superfícies são somente estratégias adjuntas para serem usadas em
conjunto com as estratégias de posicionamento.
Posicionamento dos pacientes de alto risco: avalie todos os
pacientes que tem Úlcera de Pressão a fim de determinar o seu risco para
desenvolver novas úlceras.
Para aqueles pacientes que permanecem em risco, institua as
medidas abaixo, já recomendadas nas diretrizes para a Prevenção de Úlcera de
Pressão.
Evite posicionar pacientes imóveis diretamente nos seus
trocânteres. Use materiais como travesseiros e almofadas de espuma que aliviam
totalmente a pressão nos calcanhares, mais comumente elevando os calcanhares da
cama, acima do colchão.
Use aparelhos ou materiais de posicionamento como
travesseiros ou espumas para prevenir um contato direto entre as proeminências
ósseas (como joelhos e calcanhares) ou outra superfície.
Mantenha a cabeceira da cama no seu grau de elevação mais
baixo possível, se for consistente com a posição do paciente e outras
restrições. Limite a quantidade de tempo que a cabeceira da cama do paciente
esteja elevada. A força gerada quando o indivíduo se escorrega na cama,
contribui para isquemia e necrose do tecido sacral e piora as ulceras sacrais
já existentes.
- Uso de Superfícies de Suporte para o Paciente na Cama:
Quando o profissional está selecionando uma superfície de
suporte para um paciente, a preocupação principal deveria ser o benefício
terapêutico associado com o produto. Várias superfícies têm sido mostradas como
fornecendo ambiente, no qual há uma melhora na Úlcera de Pressão, mas não
existe uma evidência forte que uma superfície específica tenha consistentemente
uma ação melhor do que a outra sob as várias circunstâncias.
Assim, ao selecionar uma superfície de suporte, vários
fatores devem ser considerados incluindo a condição clínica do paciente, as
características do local onde o paciente se encontra e as características do
material da superfície. Outros fatores que devem ser considerados na seleção da
superfície incluem: a facilidade do uso, os requerimentos para a sua
manutenção, o custo e a preferência do paciente. É importante lembrar que as
superfícies de suporte são somente uma parte do plano de tratamento
compreensivo. Se uma úlcera não cicatriza, o plano todo deve ser reavaliado
antes de mudar a superfície de suporte que está sendo utilizada.
As seguintes características do paciente devem ser
consideradas ao selecionar uma superfície de suporte:
Risco para desenvolvimento de úlceras adicionais:
Avaliar todos os pacientes com Úlceras de Pressão para
determinar os riscos para desenvolver novas úlceras. Se o paciente continua em
risco, usar os recursos para redistribuir ou reduzir a pressão.
Indicações para o uso de superfícies estáticas:
Use uma superfície de suporte estática se o paciente pode
mudar de posição e pode assumir uma variedade de posições sem colocar a pressão
na úlcera.
O cuidador pode avaliar se o paciente está em cima da Úlcera
passando a sua mão aberta, com a palma para cima, entre a superfície de suporte
estática e o colchão tradicional, no local da região da Úlcera ou abaixo da
região do corpo que está em risco para o desenvolvimento da Úlcera.
Se o cuidador sentir menos de 1 polegada (2,5 centímetros)
de material de suporte, o paciente está com seu peso em cima da Úlcera, e a
superfície de suporte é inadequada pois há excesso de pressão na região.
Indicações para superfícies de suporte dinâmicas:
Use uma superfície de suporte dinâmica se:
O paciente não pode assumir uma variedade de posições sem
colocar todo o seu peso em cima da Úlcera.
O paciente comprime totalmente a superfície de suporte
estática, ou
A Úlcera de Pressão não mostra evidência de estar
cicatrizando dentro de 4 semanas.
Indicações de camas de ar do tipo de baixa perda de ar e de
camas fluidizadas à ar:
Se o paciente tem uma Úlcera de Pressão grande no estágio
III ou IV, em múltiplas regiões do corpo, pode ser indicada uma cama tipo
low-air-loss ou uma cama fluidizada de ar. Uma cama tipo low-air-loss pode ser
indicada se o paciente coloca o seu peso em cima da úlcera ou se a cicatrização
não está ocorrendo em pacientes que estão utilizando superfícies (colchonete)
dinâmicas.
Necessidade de controlar a umidade:
Quando o excesso de umidade na pele intacta é uma fonte
potencial de maceração e lesão na pele, uma superfície de suporte que fornece
um fluxo de ar, por exemplo, os 2 tipos de camas (air-fluidized and
low-air-loss), podem ser importantes para secar a pele e prevenir o
desenvolvimento de Úlceras de Pressão adicionais.
Enquanto o paciente ficar sobre este tipo de suporte ele não
deve usar calça plástica para incontinência, pois, este tipo de calça obstrui o
fluxo de ar para a pele. Siga as instruções dos fabricantes para usar forros
nesses pacientes.
- Técnicas de Posicionamento para o Paciente que está
Sentado:
Evite pressão na Úlcera: O paciente que tem uma Úlcera de
Pressão na região que será comprimida ao sentar-se como a isquiática, deve
evitar sentar. Se a pressão na Úlcera pode ser aliviada através da
descompressão, ficar sentado por tempo limitado pode ser permitido.
Ao posicionar pacientes que se sentam, considere o
alinhamento postural, a distribuição do peso, o balanço, a estabilidade e o
alívio da pressão.
Reposicione o paciente que fica sentado de maneira que os
pontos sob pressão são mudados pelo menos a cada hora. Se esses horários não
podem ser mantidos ou são inconsistentes com os objetivos gerais do tratamento,
retorne o paciente para o leito.
Os indivíduos que tem independência parcial como os
paraplégicos, devem ser ensinados a levantar o seu peso a cada quinze minutos
para fazer a descompressão na região isquiática.
- Superfícies de Suporte para Pacientes que estão Sentando:
Seleção das Almofadas: selecione almofadas baseando-se nas
necessidades específicas do indivíduo que requer redistribuição da pressão na
posição sentada. Evite aquelas almofadas tipo argolas que são mais prováveis de
causar Úlceras de Pressão do que preveni-las.
Planejamento por escrito: desenvolva um plano por escrito
para fazer as mudanças e utilizar os materiais para o posicionamento.
6.2 - Cuidado com a Ferida
O cuidado inicial da Úlcera de Pressão envolve
desbridamento, limpeza da ferida, aplicação do curativo e possivelmente uma
terapia coadjuvante, e em alguns casos a cirurgia reparadora pode ser
necessária. Em todos os casos, as estratégias específicas dos cuidados com a
ferida devem ser consistentes com os objetivos gerais ou metas do tratamento do
paciente como um todo.
A
figura
4 oferece opções de abordagens de tratamento recomendadas para a
Úlcera. Os quatro componentes básicos para um plano efetivo são: Desbridamento
(ou debridamento) de tecido necrótico, Limpeza da ferida, prevenção,
diagnóstico e tratamento da infecção; uso de cobertura que mantém o leito da
ferida úmido e a pele ao redor, seca.
- Desbridamento:
Tecidos desvitalizados favorecem o crescimento de bactérias
patológicas, assim, a remoção de tal tecido altera favoravelmente o ambiente de
cicatrização de uma ferida.
Remoção de tecidos desvitalizados: remova os tecidos
desvitalizados da ferida, quando for apropriado pelas condições do paciente e
consistente com as metas de seu tratamento.
Seleção de um método: selecione um método de desbridamento
mais apropriado para as condições e metas do tratamento do paciente. As
técnicas de desbridamento cirúrgico, mecânico, enzimático ou autolítico podem
ser usadas quando não existe uma necessidade clínica urgente de drenagem ou
remoção de tecido desvitalizado.
A técnica de desbridamento cirúrgico envolve o uso de
bisturi, tesoura ou qualquer outro instrumento afiado para remover tecido
desvitalizado. Este método é a forma mais rápida de desbridamento nas urgências
e pode ser a técnica mais apropriada em situações de celulite avançada ou
septicemia. Aqueles que fazem este tipo de desbridamento, devem demonstrar
habilidades clínicas e atender a requerimentos de licenciamento (a pessoa tem
que ser especialista). Apesar de pequenas feridas poderem ser desbridadas no
próprio leito do paciente, as feridas mais extensas são geralmente desbridadas
na sala de cirurgia ou em salas especiais de procedimento. Quando forem feitos
desbridamentos de Úlceras extensas de estágio IV na sala de cirurgia, o
cirurgião deve considerar uma biópsia óssea, para detectar presença de
osteomielite.
Use um curativo seco por 8 a 24 horas após o desbridamento
cirúrgico quando houver sangramento associado, depois retorne ao uso de
curativo úmido.
A técnica de desbridamento mecânico inclui o uso de gazes
úmidas com soro fisiológico que são retirados quando secos, a hidroterapia, a
irrigação do ferimento, e o uso de "dextranomers".
O desbridamento enzimático é conseguido aplicando agentes
químicos que irão retirar os tecidos desvitalizados da superfície do ferimento.
O desbridamento autolítico envolve o uso de curativos
sintéticos ou coberturas para cobrir a ferida e permitir que o tecido
desvitalizado se auto destrua com o auxílio das enzimas que normalmente estão
presentes nos fluidos da ferida. Esta técnica não deve ser usada se o ferimento
estiver infectado.
Úlceras estáveis no calcâneo, uma exceção:
As
úlceras
de calcâneo com escaras ou crostas secas não precisam ser desbridadas
se elas não apresentarem edema, eritema, flutuação ou drenagem. Avalie essas
feridas diariamente para monitorizar a presença destes sinais de complicações
que iriam requerer desbridamento.
Dor:
Previna ou trate da dor associada ao desbridamento sempre
que necessário.
- Limpeza da Ferida:
A cicatrização da ferida é otimizada e o potencial para
infecção diminuído quando todos os tecidos necróticos, exsudatos ou restos
metabólicos são removidos do ferimento. O processo de limpar o ferimento
envolve selecionar tanto uma solução de limpeza para o ferimento, quanto os
meios mecânicos de fazer com que essa solução chegue até a ferida. Os
benefícios de obter uma ferida limpa precisam ser pesados, contra os possíveis
traumas da ferida resultantes de tal limpeza. A limpeza de rotina deve ser
feita com o mínimo de soluções químicas e trauma mecânico.
Limpeza: limpe as feridas inicialmente e a cada troca de
curativo.
Utilize uma técnica não traumática usando uma força mecânica
mínima quando estiver limpando a úlcera com gaze, compressas ou esponjas.
Evite o uso de anti-sépticos: não limpe ferimentos de
úlceras com soluções anti-sépticas próprias para a pele íntegra como: povidine
e iodóforos em geral, solução de hipoclorito de sódio tipo, líquido de Dakin,
água oxigenada e ácido acético porque são substâncias citotóxicas.
Use solução salina ou soro fisiológico (SF 0,9 %) para
limpar a maior parte das Úlceras de Pressão.
Use uma pressão de irrigação suficiente para melhorar a
limpeza da ferida sem causar trauma no leito da ferida. As pressões seguras e
eficazes para a irrigação da úlcera vão de 4 a 15 libras por polegada quadrada
(psi). Irrigações com pressão abaixo de 4 psi podem não limpar o ferimento
adequadamente, e pressão acima de 15 psi pode causar traumas e levar bactérias
para o tecido da ferida. Aparelhos de irrigação colocam 8 psi de irrigação e
são significantemente mais eficazes em remover bactérias e prevenir a infecção
do que uma seringa.
Uso de banheira tipo hidromassagem ou tanque de
turbilhamento: considere um tratamento na banheira para limpar a Úlcera de
Pressão que contém um exsudato grosso com grande presença de tecido
desvitalizado ou necrótico. Note que pode ocorrer trauma como resultado do
procedimento se o ferimento for posicionado muito próximo dos jatos de alta
pressão de água. Interrompa o uso quando as úlceras estiverem limpas.
- Curativos:
As Úlceras de Pressão requerem curativos para manter a sua
integridade fisiológica. Um curativo ideal deveria proteger a ferida, ser
bio-compatível e fornecer uma hidratação ideal. A condição do leito da úlcera e
a função desejável do curativo determinam o tipo de curativo que será usado.
Uma regra nesse caso é manter o tecido da úlcera úmido e a pele ao seu redor
intacta e seca.
Use um curativo que irá manter o leito da úlcera
continuamente úmido.
Use o julgamento clínico para selecionar o tipo de curativo
mais adequado para manter a ferida úmida. Estudos dos diferentes tipos de
curativos úmidos disponíveis no mercado não mostraram nenhuma diferença nos
resultados da cicatrização da ferida.
Escolha um curativo que proteja a pele ao redor da ferida e
a mantenha seca enquanto o leito da úlcera é mantido úmido.
Escolha um curativo que controle o exsudato, mas que não
resseque o leito da úlcera. O exsudato excessivo pode atrasar a cicatrização da
ferida e macerar o tecido ao redor.
Considere o tempo gasto pelo cuidador quando selecionar um
curativo. Coberturas de filmes transparentes e curativos hidrocolóides requerem
menos tempo do cuidador que os curativos com gaze que são continuamente
umedecidos com solução fisiológica.
Elimine os espaços mortos da ferida completando todas as
cavidades com o material de curativo para dificultar a formação de abscessos.
Evite empacotar demais a ferida, pois, o superempacotamento pode aumentar a
pressão e causar danos adicionais ao tecido.
Mantenha o curativo intacto, monitorize os curativos
aplicados próximos ao ânus, pois estes são mais difíceis de se manterem
intactos. Se necessário, coloque fitas ou esparadrapos nas bordas dos
curativos, como se fosse uma moldura de uma fotografia, para reduzir este
problema.
- O Uso de Terapias Coadjuvantes:
O papel de várias terapias coadjuvantes, em melhorar o
processo de cicatrização da úlcera, tem sido investigado. As terapias consideradas
pela comissão incluiu eletroterapia, oxigênio hiperbárico, infravermelho,
ultravioleta, irradiação com laser de energia baixa, ultrasson, agentes tópicos
variados (açúcar, vitaminas, elementos, hormônios, fator de crescimento,
cytokine e equivalentes da pele) e outras drogas sistêmicas além dos
antibióticos por exemplo, vasodilatadores, inibidores de serotonina e agentes
fibrinolíticos.
Até este momento a eletroterapia é a única terapia adjunta
com evidência de suporte suficiente para que seja garantido a recomendação pela
comissão. A comissão recomenda:
Considere o uso de um tratamento com estimulação elétrica
para UPP, nos estágios III e IV, onde os pacientes provaram não responder a
terapia convencional. Estimulação elétrica também pode ser útil para úlceras do
estágio II recalcitantes. Até agora, esta terapia tem sido limitada a um
pequeno número de centros de pesquisa. Os profissionais, considerando a terapia
de estimulação elétrica, devem assegurar que tenham um equipamento próprio, um
pessoal propriamente treinado, que esteja seguindo os protocolos mostrados como
sendo eficazes e seguros, em estudos clínicos experimentais apropriadamente
conduzidos e planejados.
A eficácia terapêutica da oxigenação hiperbárica, do
infravermelho, ultravioleta, irradiação a laser e ultrasson não foi ainda
suficientemente estabelecida para permitir a recomendação de sua utilização
para o tratamento.
A eficácia terapêutica de outros agentes como açúcar,
vitaminas, hormônios, fatores de crescimento e substitutos da pele também não
foi comprovada o que impede a sua recomendação.
A eficácia terapêutica de agentes sistêmicos diferentes de
antibióticos também não está ainda estabelecida para permitir a sua
recomendação.
6.3 - Controlando a Colonização Bacteriana e a Infecção:
As úlceras do estágio II, III e IV são invariavelmente
colonizadas por bactérias e na maior parte dos casos, uma limpeza adequada e um
desbridamento, vão evitar que a colonização bacteriana chegue até uma infecção
clínica. As recomendações relacionadas ao controle da infecção e da colonização
em infecção são apresentadas na
figura
5 e orientam o profissional através de um caminho definido, para lidar
com a colonização da úlcera e a infecção local ou sistêmica.
- Colonização de UPP e Infecção:
Minimize a colonização da UPP e melhore a cicatrização da
ferida através da limpeza e desbridamento eficaz da ferida. Se houver odor
fétido e secreção purulenta, uma limpeza mais frequente e possivelmente um
desbridamento são necessários.
Não faça culturas de swab para diagnosticar a infecção da
ferida, pois todas as UPP são colonizadas. Culturas de swab detectam somente a
colonização da superfície e podem não refletir verdadeiramente o microrganismo
que está causando a infecção do tecido.
Considere iniciar um tratamento experimental de 2 semanas de
antibióticos tópico para UPP limpas que não estão cicatrizando ou que estão
continuando a produzir exsudato após 2 a 4 semanas de cuidado adequado e ótimo
ao paciente ( como definido nesta diretriz). O antibiótico deve ser eficaz
contra bactérias gram positivas, gram negativas e anaeróbias, por exemplo:
sulfadiazina de prata ou um antibiótico trivalente.
Faça o diagnóstico de infecção de tecidos moles e
osteomielites: a cicatrização pode estar dificultada se os níveis bacterianos
excederem a quantidade de 105microrganismos por grama de tecido ou se o
paciente tem osteomielite. Quando a úlcera não responde a uma terapia de
antibióticos tópicos, o profissional deve fazer culturas bacterianas
quantitativas dos tecidos moles e avaliar o paciente para a presença de
osteomielite. Quando as culturas são requeridas para diagnosticar uma infecção
de tecidos moles, o CDC (Centro de Controle de Doenças de Atlanta, recomenda
obter fluidos através de uma aspiração por agulha ou obter o tecido através de
biópsia da úlcera. Para o steomielite o exame de espécimes de biópsia de osso é
o padrão de ouro para diagnosticar osteomielite, entretanto, essa técnica de
diagnóstico invasiva nem sempre é apropriada. Uma combinação de 3 testes:
contagem de células sangüíneas e brancas, taxa de sedimentação dos eritrócitos
e um Raio X puro, tem um valor previsível positivo de 69% quando os 3 testes
são positivos.
Não use anti-sépticos tópicos como povidine, iodóforos,
hipoclorito de sódio (líquido de Dakin) ou peróxido de hidrogênio, ácido
acético para reduzir bactérias do tecido da ferida.
Institua terapia de antibiótico sistêmico apropriada para
pacientes com bacteremia, sepsis, celulite avançada ou osteomielite. (A) Uma
atenção médica urgente é requerida, para pacientes com UPP que desenvolvem
sinais clínicos de septicemia, por exemplo: febre não explicada, taquicardia,
hipertensão, deteriorização do estado mental. É apropriado para eliminar essas
causas dos sintomas obter culturas de sangue e tratar com antibióticos que vão
combater esses microorganismos. Antibióticos sistêmicos não são requeridos para
UPP com somente um sinal clínico de infecção.
Proteja as UPP de fontes exógenas de contaminação (por ex.
fezes).
- Controle de Infecção:
O medo da contaminação cruzada de microrganismos dentro de
instituições é realístico, as seguintes recomendações são fornecidas para
evitar contaminação cruzada de microrganismos patológicos.
Siga as precauções para isolamento de substâncias corporais
quando estiver lidando com UPP. (C)
Use luvas limpas para cada paciente. Quando estiver tratando
múltiplas úlceras em um mesmo paciente, atenda a úlcera mais contaminada por
último.Remova as luvas e lave as mãos entre os pacientes.
Use instrumentos estéreis para desbridar UPP. (C) Após o
desbridamento, monitorize a temperatura do paciente e esteje alerta para sinais
de bacteremia ou septicemia, por exemplo: febre inexplicada, taquicardia,
hipotensão, deteriorização no status mental.
Use curativos limpos ao invés de curativos estéreis para
tratar UPP, desde que os procedimentos do curativo cumpram as diretrizes da
Comissão de Controle de Infecção da instituição.
Curativos limpos também podem ser usados em situações de
cuidado domiciliar. O descarte desses curativos contaminados deve ser feito de
maneira consistente, com a regulamentação local.
Os procedimentos para manter os curativos limpos e evitar
contaminação cruzada, devem ser estabelecidos e de aderência rigorosa. Estes
procedimentos incluem o seguinte:
Uma aderência estrita às precauções universais e boa lavagem
das mãos entre os pacientes.
Carros de curativos usados para vários pacientes, levados
para o quarto, ao lado da cama, não devem ser usados para guardar suprimentos
para curativo. Os pacientes, individualmente, deveriam ter os seus próprios
materiais de curativo, que são protegidos de contaminação ambiental, danos
causados pela água, acúmulo de poeira ou contaminantes de contato. O material
também pode ser mantido em bandejas individuais. Pacotes de gazes grandes podem
ser mais baratos do que pacotinhos individuais, entretanto, medidas devem ser
tomadas para assegurar que eles permaneçam limpos. Tais medidas incluem: manter
as gazes nos pacotes originais ou em outros pacotes de plástico, guardá-las em
lugar seco e limpo e jogar fora os pacotes que ficarem úmidos, contaminados ou
sujos. Os cuidadores devem lavar as mãos antes de entrar em contato com os pacientes.
Somente o número de gases necessário para cada curativo, deveria ser removido
dos locais onde estão armazenados. Uma vez a mão do cuidador esteja suja com
secreções do ferimento, ela está contaminada e não deve tocar no resto das
gases que estão limpas ou em outros materiais, até que as luvas sejem removidas
e as mãos sejam lavadas. As gazes, instrumentos e soluções devem ser obtidas de
fornecedores que assegurem que o transporte não expõe os curativos e os
materiais à danos ou contaminação.Os regulamentos locais variam sobre onde e
como se desprezar o material sujo. A agência de proteção ambiental americana,
recomenda que no cuidado domiciliar os curativos sujos devem ser colocados em
sacos plásticos, seguramente fechados, antes de serem adicionados a outros
lixos da casa.
6.4 - Reparo Operatório das UPP
Os procedimentos operatórios, para reparar as UPP, incluem
um ou mais dos seguintes: fechamento direto, enxerto de pele, flaps de pele,
flaps músculo cutâneo e flaps livres. Apesar de mais pesquisas serem
necessárias para desenvolver um critério claro para selecionar aqueles
indivíduos mais prováveis de se beneficiarem com tratamento cirúrgico, o comitê
fornece alguns critérios gerais: um aconselhamento pré-operatório ao paciente,
onde deveria ser incluída informação sobre os procedimentos operatórios
disponíveis e os benefícios de cada um. Os fatores que podem dificultar a
cicatrização devem ser tratados no pré-operatório. Atenção para as medidas
preventivas no pós-operatório é essencial para a cicatrização e também para
evitar a recorrência de problema.
- Seleção do Paciente:
Determinar a necessidade do paciente e a adequação do reparo
operatório, quando UPP do estágio III ou IV não respondem ao cuidado ótimo do
paciente como o definido nesta diretriz. Candidatos possíveis são aqueles
clinicamente estáveis, adequadamente nutridos, que toleram a perda de sangue
durante o ato cirúrgico e a imobilidade no pós-operatório. A qualidade de vida,
as preferências dos pacientes, as metas do tratamento, os riscos de recorrência
e os objetivos esperados da reabilitação são considerados adicionais.
- Controle dos Fatores que Dificultam a Cicatrização:
Promova um fechamento cirúrgico de sucesso, controlando ou
corrigindo os fatores que possam estar associados com uma cicatrização difícil,
como o fumo, a presença de espasticidade, os níveis de colonização bacteriana,
Presença de infecção do trato urinário e incontinência.
- Seleção de Procedimentos Operatórios:
Use os métodos mais eficazes e menos traumáticos para
reparar o problema da úlcera. As feridas podem ser fechadas diretamente ou por
enxertos de pele, flaps de pele, flaps músculo cutâneo e flaps livres. Para
minimizar a recorrência, a escolha da técnica operatória é baseada nas
necessidades individuais do paciente e nas metas gerais, assim como, no local
específico e na extensão da úlcera.
Evite isquiectomia profilática: a esquiectomia profilática
não é recomendada, pois, frequentemente, resulta em úlcera perineal e fístulas
uretrais, as quais são problemas mais graves ameaçadores do que as úlceras
isquiáticas.
- Cuidado Pós-Operatório:
Minimize a pressão no local da cirurgia pelo uso de colchão
de ar fluidizado, colchão de ar com baixa perda de ar e uma estrutura de
Stryker por no mínimo 2 semanas. Avalie a viabilidade pós-operatória do local
cirúrgico, como clinicamente indicado. Peça para o paciente, aumentar
lentamente os períodos que ele senta ou fica deitado sob o flap para aumentar a
sua tolerância à pressão. Para determinar o grau de tolerância, observe o flap
procurando indicação de palidez, avermelhamento ou ambos, que não desaparece
após 10 minutos de alívio de pressão. A educação contínua do paciente é um
imperativo para reduzir o risco da recorrência.
Avaliação da recorrência da UPP é um componente contínuo do
cuidado. Os cuidadores deveriam fornecer educação e encorajar a aderência às
medidas para redução da pressão, exame diário da pele e técnicas de alívio
intermitentes.
6.5 - Educação e Melhoria da Qualidade
- Educação:
As agências e instituições preocupadas com o cuidado da
saúde, são responsáveis pelo desenvolvimento e implementação de programas
educacionais, destinados a traduzir o conhecimento sobre UPP em estratégias
eficazes de tratamento. As metas desses programas são: promover a cicatrização,
evitar a deteriorização das UPP existentes e prevenir novas úlceras. Programas
de educação deveriam incluir informações relacionadas a prevenção e tratamento,
avaliação de danos dos tecidos e monitorização dos resultados.
Prevenção e Tratamento: Um Continuum:
Desenvolvimento do programa e implementação: Planeje,
desenvolva e implemente programas educacionais para pacientes, profissionais,
cuidadores de saúde que reflitam em uma continuidade do cuidado. O programa
deveria começar, com uma abordagem estruturada compreensiva e organizada, para
prevenção e deveria culminar em protocolos de tratamento eficazes que promovam
a cicatrização assim como evitam a recorrência.
Audiência alvo: Desenvolva programas educacionais onde
os alvos são os profissionais de saúde, pacientes, membros da família e
cuidadores. Apresente informações em um nível apropriado, para maximizar a
retenção e assegurar que ele leve isto para a sua prática. Use princípios de
aprendizagem de adulto: explicação, demonstração questionamento, discussão em
grupos.
Participação do paciente e do cuidador: Envolva o
paciente e o cuidador, o quanto possível, no tratamento da úlcera de Pressão em
estratégias de prevenção e opções existentes. Inclua informações relacionadas à
dor, desconforto, possíveis resultados e duração do tratamento, se conhecida.
Encoraje o paciente a participar ativamente e a aderir às decisões relacionadas
à prevenção e tratamento da UPP.
Identificação da implementação dos protocolos: Os
programas educacionais deveriam identificar aqueles que são responsáveis pelo
tratamento da UPP e descrever o papel de cada um. A informação apresentada e o
grau de participação esperado deveria ser apropriado para a audiência.
Avaliando e Tratando dos Danos dos Tecidos
Enfatizando a avaliação: Os programas educacionais
deveriam enfatizar a necessidade da avaliação exata, consistente e uniforme,
com uma descrição e documentação da extensão dos danos do tecido.
Conteúdo do programa: Inclui as seguintes informações
quando desenvolver um programa educacional para o tratamento de UPP.
- Etiologia e Patologia;
- Fatores de riscos;
- Terminologia uniforme para os estágios de danos do tecido
baseado em classificação específica;
- Princípios de cicatrização dos tecidos;
- Princípios de suporte nutricional em relação à integridade
do tecido;
- Programa individualizado de cuidado da pele;
- Princípios de limpeza e controle de infecção;
- Princípios de cuidados pós-operatório incluindo
posicionamento e uso de superfícies de suporte;
- Princípios de prevenção para reduzir a recorrência;
- Seleção de produtos (isto é, categorias e usos de
superfícies de suporte, curativos, antibióticos tópicos ou outros agentes);
- Efeitos ou influência do ambiente físico e mecânico na UPP
e estratégias para o tratamento;
- Mecanismos para uma documentação exata e monitorização de
dados pertinentes incluindo intervenções de tratamento e progressos da
cicatrização.
Revisão e atualização do programa: Programas
educacionais devem ser atualizados em bases regulares e contínua para
implementar novos conhecimentos, técnicas ou tecnologias que serão necessários.
Monitorização dos Resultados
Avalie a eficácia de um programa educacional em termos dos
resultados mensurados: implementação das recomendações das diretrizes, cicatrização
das úlceras existentes, redução da incidência de úlceras novas ou recorrentes e
prevenção da deteriorização das úlceras existentes.
Inclua um programa estrutural compreensivo e organizado, com
uma parte integral de melhoria de qualidade e monitoria desta melhoria. Use
informações vindas do setor de qualidade e pelas pesquisas de surveys para
identificar deficiências, para avaliar a eficácia do cuidado e determinar a
necessidade de educação e mudanças de rotina. Focalize no treinamento em
serviço relacionado às deficiências identificadas.
Melhoria da Qualidade
A meta da melhoria da qualidade é desenvolver e implementar
um programa sistemático, interdisciplinar para facilitar o cuidado compreensivo
e consistente que possa ser monitorizado, avaliado e mudado quando as condições
do paciente e o conhecimento atual exigir. Para desenvolver e implementar tal
programa, o profissional da saúde deveria:
Obter suporte para a melhoria da qualidade
intradepartamental e interdepartamental para o tratamento da UPP, como o
principal aspecto do cuidado.
Compor um comitê interdisciplinar de pessoas interessadas e
com conhecimento para tratar do assunto sobre a melhoria da qualidade no
tratamento da UPP.
Identificar e monitorizar a ocorrência da UPP para
determinar a sua incidência e prevalência. Esta informação irá servir como
linha básica para o desenvolvimento, implantação e avaliação dos protocolos de
tratamento.
Monitorizar a incidência e prevalência de Úlceras de Pressão
em bases regulares. Na extensão que for possível, os dados deverão ser
coletados concomitantemente, ao invés de retrospectivamente.
Desenvolver, implementar e avaliar os programas educacionais
com os dados obtidos do controle de monitorização para melhoria da qualidade.
Referência
BERGSTROM, N. et al. Treatment of Pressure Ulcers.
Clinical Practice Guideline Number 15. Rockville, MD: U.S. Department of Health
and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and
Research. Publication number 95-0652, December 1994.
