Como os ossos colam?

A resposta é simples: o osso fraturado se regenera por conta própria. É uma capacidade fantástica! O organismo produz algo parecido com uma cola que, naturalmente, junta as partes. É uma função que faz com que as fraturas se consertem, bastando um empurrãozinho para unir corretamente as partes e mantê-las assim até que a natureza aja. Em lesões mais complexas, porém, deixar o organismo trabalhar sozinho pode levar um longo período ou mesmo deixar sequelas. Por isso, os procedimentos médicos, nesses casos, passam não só por técnicas tradicionais bem antigas mas por novidades como as colas ósseas sintéticas.

Fraturas

Falar que o osso parece com uma esponja ajuda a entender seu funcionamento e também porque certas doenças acontecem. Sabe aquela esponja com mais furos? Ela representaria bem o osso de quem tem osteoporose. A doença leva ao enfraquecimento dos ossos, tornando-os vulneráveis a fraturas. É uma patologia assintomática, ou seja, sem sintomas, lenta e progressiva e esse caráter silencioso faz com que não seja diagnosticada até que ocorram as fraturas, principalmente nos ossos do punho, colo de úmero, quadril e coluna vertebral. Entre os principais indícios da osteoporose destacam-se a dor prolongada na coluna vertebral, associada à diminuição da altura do paciente, devido a microfraturas em vértebras, e o desevolvimento de cifose, ou seja, corcunda.

Fraturas são muito comuns em qualquer faixa etária, porém, na terceira idade elas se tornam mais frequentes, por causa das alterações na estrutura óssea. A fratura em idoso, no geral, leva mais tempo para cicatrizar. Em pessoas acima de 60 anos, aumenta incidência de cirurgia para reparo. Além dos idosos, obesos, alcóolatras, fumantes, desnutridos e portadores de doenças crônicas também têm maior dificuldade para cicatrização de ossos. As fraturas são ligeiramente mais comuns em crianças e adolescentes do que em jovens e adultos, devido ao nível de atividade que exercem. Nos mais novos, o processo de cicatrização leva cerca de seis semanas, dependendo do tipo de fratura e da extensão do dano. Em atletas, devido ao uso em excesso da estrutura óssea, ocorre um outro tipo de fratura: ocasionada por estresse. O tratamento requer repouso das atividades esportivas.

Em média, uma pessoa sustenta dois ou três ossos fraturados durante a vida. Estima-se que, nos Estados Unidos, cerca de nove milhões de pessoas se fraturam por ano. O número é estimado porque nem todos procuram serviços médicos para cuidar de ossos quebrados. Pessoas imobilizam braços e pernas em casa e esperam a ação do tempo, apesar de o recomendado ser sempre consultar um médico.

Quando a fratura é mais simples, é o organismo, sozinho, que cuida de quase tudo, por meio das células, as que mais trabalham. Felizmente, os ossos também são feitos de células vivas. O processo de reconstrução começa imediatamente após o ferimento. O organismo passa a enviar moléculas de cálcio pela corrente sanguínea. As células removem os tecidos danificados e pequenos vasos sanguíneos alcançam o hematoma formado em decorrência da fratura, facilitando a cura.

Com essa ajuda, o hematoma se transforma em um calo mole que depois, com o envio de fibras de colágeno produzidas pelas células, transforma-se em um calo mais duro, até chegar ao chamado calo ósseo, que finalmente preenche a fissura que se formou entre os ossos fraturados. Com o tempo, a circulação sanguínea do osso melhora, a resistência aumenta e o organismo conclui o seu trabalho de colagem natural do osso. Semanas depois, a fissura deixa de existir e o osso está restaurado. Durante alguns meses, ocorre a calcificação do osso e a consolidação.

O tempo para que cada pessoa obtenha a cura é variável e depende também do tipo de fratura. Para ajudar o organismo, especialmente em casos de fraturas mais complexas, a ciência se dedica com sucesso, há quase três décadas, à pesquisa de medicamentos que ajudem na cicatrização de ossos. As colas sintéticas estão entre as novidades que passaram a oferecer uma possibilidade a mais para ajudar a tratar o paciente.

A maioria das chamadas colas ósseas sintéticas representa na verdade indutores de consolidação, que são codjuvantes na fixação de ossos nos casos de fraturas, nas quais as técnicas convencionais de fixação rígida, com peças de metais, não apresentariam resultados 100% positivos. O ortopedista avalia o quanto a técnica utilizada permitirá que o paciente, curado da fratura, recupere a funcionalidade da parte do corpo afetada, sem perder a capacidade de movimento. Colas, em relação a pinos, placas e fios de metal, vêm apresentando resultados satisfatórios na reconstrução de ossos em determinados casos de fissuras.

Na literatura médica há registros, desde o início da década de 1980, de adesivos à base da proteína cianoacrilato, completamente biodegradáveis e que permitem a regeneração de fraturas com mínima reação inflamatória no tecido. Pesquisas norteiam-se na busca por polímeros proteicos e não-proteios biodegradáveis e biocompatíveis cada vez mais eficazes. Medicamentos que incentivem a produção natural, pelo organismo, de moléculas de cálcio na região afetada. Há também uma tendência a produtos apresentados em gel que podem ser injetados e endurecem no local da fissura, eliminando-a, e a produtos adequados tanto para uso em ortopedia quanto em ortodontia, para reparo de tecidos e cartilagens. 

Produtos injetáveis no foco da fratura podem ser uma alternativa aos que são aplicados cirurgicamente. Novas tecnologias estão sendo desenvolvidas para a restituição de ossos danificados que, com os tratamentos tradicionais, poderiam não se recuperar totalmente. A ciência ainda poderá avançar mais para ajudar em casos de falha óssea ou quando a recomendação é de um enxerto que, atualmente pode ser feito a partir de material do paciente ou sintético, por meio de cirurgia. A aplicação estimula o organismo a preencher as lacunas deixadas pela lesão. A técnica de fixação externa com transporte ósseo pode ser muito eficaz no tratamento de defeitos extensos e utiliza o osso do próprio paciente.

Mesmo com as novidades para a cicatrização de ossos, quase sempre é recomendada a imobilização e indicada a colocação de gesso, cinta, tala ou faixa para manter alinhadas as partes do osso quebrado. O ortopedista analisa qual será o melhor tratamento dentro das possibilidades. O incômodo dos aparelhos para imobilização, principalmente do gesso e estruturas metálicas externas, é um fato. Não há paciente que não se queixe diante da recomendação médica de não movimentar, mas a imobilização é uma técnica milenar, de eficácia comprovada para a restauração do osso.

Não imobilizar ou não manter as partes quebradas no alinhamento natural pode trazer consequências indesejáveis. Às vezes, mesmo sem movimento, músculos podem provocar o desalinhamento, entortando a soldagem. Estes movimentos podem retardar a consolidação do osso ou levar o paciente a ter uma pseudo artrose, quando o processo excede seis meses. Quando isso acontece, recorre-se a uma outra variedade de procedimentos médicos.

A solução cirúrgica, com pinos, fios ou placas de metal, é recomendada em alguns casos. Fraturas com ossos encavalados ou muito deslocados precisam de tração, feita com cordas, roldanas e pesos, para puxar os músculos e voltar as partes para o lugar correto. Aparelho de eletroestimulação é usado para auxiliar a reparação de alguns casos.

O osso sangra?

Para entender como funciona o osso, não se pode pensar que ele seja um material maciço e totalmente compacto. O osso é como uma esponja, cheio de canais e poros por onde passa o sangue. Se fosse possível ver a olho nu uma fratura interna, muitos ficariam impressionados. É um machucado que sangra muito. Acontece que no osso há artérias e vasos. Numa fratura, os vasos de dentro do osso se rompem. Quem já viu uma fratura exposta sabe a quantidade de líquido que sai.

A hemorragia precisa ser estancada dentro e fora do corpo. Em caso de fratura de fêmur, por exemplo, pode vazar até 2,5 litros de sangue. Na região de uma fratura é frequente o aparecimento de coágulo (espécie de bolsa de sangue), formada pelo sangue parado que vazou do ferimento.

As fraturas são comumente diagnosticadas com base no histórico de trauma e a presença de dor. O raio X é utilizado para confirmar ou precisar a lesão. Procedimentos médicos e tratamento correto pelo tempo exato estipulado evitam que a pessoa comprometa a mobilidade. Seria muito bom e fácil se houvesse um feitiço para emendar osso quebrado, não é? Mas acredito que o “brackium emendo” só funcionaria mesmo se fosse feito pela madame Pomfrey, a responsável pela enfermaria do Hogwarts, o colégio para bruxos dos filmes de Harry Potter.

Fabio Ravaglia

Médico ortopedista e presidente, desde 2005, do Instituto Ortopedia & Saúde (IOS) – organização não governamental que tem a missão de difundir informações sobre saúde e prevenção a doenças, principalmente aquelas associadas à terceira idade, e que organiza o Projeto Cidadania – Caminhadas com Segurança, evento mensal que incentiva a atividade física e conta com uma feira de saúde aberta à população para a realização de exames gratuitos. O dr. Fabio Ravaglia é membro do corpo clínico externo dos hospitais Albert Einstein, Oswaldo Cruz, Sírio Libanês e Santa Catarina; membro emérito da Academia de Medicina de São Paulo (cadeira 118, patrono Ernesto de Souza Campos) membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – Sbot; e diretor-presidente da Arthros Clínica Ortopédica.

O dr. Fabio Ravaglia é graduado pela Escola Paulista de Medicina (Unifesp) com residência médica no Hospital do Servidor Público Estadual, especialização em coluna vertebral pelo Instituto Arnaldo Vieira de Carvalho (Santa Casa de Misericórdia de São Paulo) e mestre em cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Foi o primeiro brasileiro aceito pelo programa do Royal College of Surgeons of England. Atuou como cirurgião ortopédico em hospitais ligados à Universidade de Bristol e fez especialização em cirurgia na Alemanha.

Especialistas explicam como joelhos funcionam e como evitar lesão e dor

Bem Estar desta sexta (15) convidou o ortopedista Gilberto Camanho. Preparador José Rubens D'Elia ensinou exercícios para fortalecer a região.

Do G1, em São Paulo

Ao correr, engordar ou exagerar na carga ou no impacto sobre os joelhos, a maior articulação do corpo humano costuma sentir as consequências.
Para explicar como ela funciona e dar dicas na tentativa de evitar lesões ou dores, o Bem Estar desta sexta-feira (15) convidou o ortopedista Gilberto Camanho e o preparador físico e consultor José Rubens D'Elia, que ensinou exercícios para fortalecer essa região.
Quem trabalha no trânsito ou muito tempo sentado deve ter cuidados especiais. No estúdio, o médico explicou o que acontece quando a cartilagem e ossos como a patela sofrem um desgaste. Camanho disse que as cartilagens são a estrutura mais perfeita de absorção de impacto que existe na natureza. Elas têm o poder de se revitalizar - o que não ocorre com os meniscos, por exemplo -, e isso é algo que diminui com a idade.

É importante treinar o equilíbrio para prevenir lesões, principalmente em idosos, que também são mais suscetíveis à artrite, doença que leva à destruição das articulações e tem influência genética. Entre jovens, os problemas mais comuns são tendinites, bursites e síndrome patelofemoral. Desvios, joelho para dentro (em y) e para fora (cowboy) também ocorrem com frequência.

Nas ruas, a repórter Marina Araújo fez um “raio X” do joelho das pessoas e viu que o salto alto demais pode ser ruim, pois altera o centro de gravidade do corpo, jogando-o para a frente, e obriga a mulher a colocar o joelho para dentro, o que pode comprometer a articulação. Mas, da mesma forma, chinelos e sapatos planos podem ser prejudiciais, porque recebem todo o impacto do solo e predispõem a cartilagem ao desgaste.
Por isso, o tênis é o calçado mais indicado pelos especialistas. Saltos mais baixos ou do tipo anabela também são opções para o público feminino.
O diagnóstico de lesões é feito pelo histórico do paciente, por exames físicos e testes como agachar e levantar. Exercícios de reabilitação normalmente envolvem bolas, aparelhos de ginástica e outras atividades.
O programa desta sexta mostrou, ainda, uma experiência inédita feita com ratos pela Universidade de São Paulo (USP). Os testes trazem evidências de que, nos animais, o exercício físico melhora a capacidade respiratória em 39%.

A superação da dor

Novas informações sobre os mecanismos que nos levam a sentir dor ajudam na criação de alternativas para aliviar os pacientes

Um dos instrumentos mais importantes de defesa do organismo. Assim pode ser resumida a dor. Se quebrarmos o braço, sentimos dor, e assim sabemos que não devemos usá-lo para não piorar a fratura. Se encostarmos em uma superfície quente, a variação de temperatura nos faz tirar a mão, evitando que o calor destrua a derme. Se há infecção em algum órgão, cólicas intensas avisam que algo errado acontece. Sem a dor, seria impossível manter a integridade de nosso corpo. Em alguns casos, porém, esse orquestrado sistema de defesa sai do eixo. Em vez de proteger, vira uma ameaça. Por mecanismos complexos, a dor, que deveria ser apenas um alerta, torna-se perene, constante. Transforma-se na chamada dor crônica – aquela que persiste por mais de três meses ou por um período superior ao calculado para a recuperação do paciente. Além de desafiador, o problema tem grande extensão. A Organização Mundial da Saúde calcula que, no mundo, a cada cinco pessoas, uma sofra com a dor permanente.

A urgência em dar alívio a essa população tem feito com que, no mundo todo, cientistas se entreguem à busca de uma melhor compreensão dos mecanismos que levam às sensações dolorosas e de novas formas de intervir nesse processo quando ele se torna prejudicial. Se por um lado ainda há muito o que ser descoberto, por outro, os avanços da ciência já são capazes de garantir a uma boa parcela desses pacientes a possibilidade de uma vida sem dor.

Marisa e Reinaldo estão sendo estudados. Eles não sentem dor

Pode parecer paradoxal, mas algumas das respostas têm sido dadas a partir de pesquisas com pessoas que simplesmente não sentem dor. Trabalho desse gênero está sendo realizado no Centro de Dor do Hospital das Clínicas de São Paulo (HC-SP). Entre os indivíduos estudados estão os irmãos Marisa Helena, 24 anos, e Reinaldo Martins, 30 anos. Os dois moram em Angatuba (SP). Suas histórias evidenciam a importância da dor para garantir uma vida segura. Mãe de duas meninas, Marisa precisou ser acordada durante seu segundo parto: o bebê já estava nascendo, e ela permanecia dormindo. Reinaldo teve de amputar a perna após uma grave inflamação no joelho. Ele não sentiu os tecidos infeccionarem. Até coisas banais, como comer, oferecem risco. Eles não percebem, por exemplo, quando põem um alimento muito quente na boca e só sabem que morderam a língua quando sai sangue. Sem o aviso da dor, os tecidos do corpo de Marisa e Reinaldo estão constantemente ameaçados. É preciso uma rotina de cuidados redobrados que inclui uma inspeção diária em busca de possíveis lesões. Quando a ameaça não está visível, o problema fica mais sério. No último mês, Marisa foi ao hospital após sentir febre por dias seguidos. Nada lhe doía. Os exames, porém, revelaram uma infecção urinária e um cálculo biliar. “Eu queria sentir dor, mesmo que fosse um pouquinho”, diz a agricultora.

A investigação com os dois irmãos rendeu informações importantes. Soube-se que eles são portadores de uma alteração genética que atinge os canais de sódio presentes nos nervos periféricos. Esses canais são espécies de fechaduras existentes na superfície das células (receptores) cuja função, nesse caso, é a de permitir a entrada do mineral dentro das estruturas. A mutação genética prejudica seu funcionamento. “E isso impede a transmissão dos estímulos dolorosos”, explica Daniel Campi, coordenador do centro de estudo do HC-SP.

A constatação confirma que um dos caminhos que devem ser investigados é exatamente esse, o dos receptores envolvidos no processamento da dor. Eles são diversos e, quando funcionam de modo descompassado, geram sofrimento. Até os anos 1990, era conhecido apenas o papel dos receptores de opioides – substâncias analgésicas. De lá para cá, a lista cresceu, com a inclusão dos canais de cálcio, por exemplo, e, também recentemente, dos receptores canabinoides. Assim como os opioides, eles têm efeito analgésico. Se há problemas nessas portas de entrada das células, pode-se ter maior sensibilidade à dor.
A descoberta dessa gama de receptores deu origem a uma nova forma de tratamento. Hoje, em casos de dor neuropática (originada no sistema nervoso), é possível usar anticonvulsivantes, como a gabapentina, que agem sobre os canais de cálcio. 

O problema é que essas medicações atuam sobre vários receptores celulares, não apenas sobre os relacionados à dor. Por isso, muitos pacientes sofrem efeitos colaterais como sonolência, fadiga e ganho de peso. Felizmente, há iniciativas para acabar com problemas desse tipo. Na University British Columbia, no Canadá, os cientistas trabalham na criação de uma droga que atue apenas sobre a fechadura desejável. Eles estão na última fase das pesquisas em humanos para testar uma terapia que bloqueia os canais de cálcio tipo N, um dos responsáveis por controlar como o estímulo doloroso chega ao cérebro. “Esperamos maior efetividade e menos efeitos indesejados”, disse à ISTOÉ Terrance Snutch, líder do estudo.

Pelo mesmo caminho segue o estudo de Marcus Vinícus Gomez, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. No caso brasileiro, a solução vem do reino animal: Gomez está trabalhando uma toxina purificada extraída de uma aranha (a Phoneutria nigriventer). Inspira-se em outra toxina hoje já transformada em medicamento, o ziconotide, produzido a partir de uma substância extraída de um caramujo marinho e considerado o maior avanço dos últimos 20 anos no tratamento da dor neuropática grave. “Em modelos animais, demonstramos que a toxina induz boa analgesia.” 

Quando comparado à morfina, o composto da aranha apresenta um bloqueio da dor mais eficiente, um tempo de ação seis vezes maior e a vantagem de, ao contrário da morfina, não criar tolerância – fenômeno pelo qual as doses do medicamento precisam ser constantemente aumentadas para garantir resultados.

O impacto da genética também tem ganhado destaque. Os estudos recentes demonstram que algumas pessoas não produzem as substâncias moderadoras da dor – espécies de analgésicos naturais fabricados pelo nosso organismo – em razão de problemas nos genes responsáveis por determinar sua fabricação. “A identificação desses genes possibilita a busca por terapias que atuem diretamente sobre eles”, diz Fabíola Minson, coordenadora da equipe de tratamento da dor do Hospital Albert Einstein, em São Paulo. Um exemplo é o gene PENK, responsável pela produção do composto analgésico encefalina. Na Universidade de Michigan (EUA), pesquisadores conduzem um trabalho em humanos cujo objetivo é restaurar o funcionamento correto do gene em indivíduos nos quais ele não atua como deveria.

Na verdade, o que os estudos demonstram de forma evidente é que as origens da dor crônica são complexas. “Não existe apenas uma causa nem um tratamento único e eficaz para todos os casos”, afirma Karine Leão Ferreira, diretora da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor. Nessa linha de raciocínio, um dos achados mais interessantes diz respeito ao peso das atitudes e dos sentimentos na maneira como sentimos a dor e reagimos a ela. Levar em conta esses componentes tem-se mostrado essencial para compreender por que alguns sofrem mais do que outros.

Estudos recentes lançam luz sobre essa área. O primeiro, feito no Hospital Universitário de Split, na Croácia, mostra como os exemplos interferem no modo como cada um reage à dor. Analisando 285 voluntários – entre pacientes de dor crônica, seus cônjuges e filhos adultos –, os pesquisadores observaram que a maneira pela qual os filhos respondem à dor é influenciada pela forma com que os pais reagem. Quanto mais eles supervalorizam o problema, mais dor o outro relata. Quanto menos importância dão ao caso, mais rápido o desconforto passa. “Isso confirma que o modelo de dor é biopsicossocial e que apenas termos biológicos ou médicos não a explicam”, disse à ISTOÉ Lívia Puljak, vice-reitora de pesquisa da universidade croata.

Na Universidade de Queensland, na Austrália, os cientistas demonstraram que o ser humano pode interpretar a dor como uma espécie de penitência. Os voluntários tinham de pôr a mão em um balde com gelo. Quando imaginavam situações em que se sentiam culpados, resistiam por mais tempo ao frio. Para os pesquisadores, quando as pessoas se sentem culpadas, são capazes de se submeter à dor como forma de provação. Isso, como mostrou o estudo, as faz sentir menos culpadas pelo erro cometido. “Aprendemos desde cedo que a dor pode ser usada para significar conceitos abstratos, como o de punição”, disse à ISTOÉ Brock Bastian, líder da pesquisa. 

Parte dessa conexão pode ser explicada pelo fato de que o processamento da dor e das emoções passa quase que pelos mesmos circuitos cerebrais. “Há evidências de que a dor causada por uma rejeição, por exemplo, ativa as mesmas áreas do cérebro que a dor física”, explica Bastian. Não é por outra razão que hoje a ciência aprofunda os estudos nesse campo e busca, nos sentimentos, uma terapia complementar contra o sofrimento. Na Universidade de Stanford (EUA), os pesquisadores apostam no poder do amor. De acordo com pesquisa da instituição, sentimentos apaixonados, fortes, trazem alívio, e em uma intensidade semelhante à proporcionada por analgésicos. “Quando a pessoa está nesse estado de paixão, há alterações que terão impacto na sua experiência de dor”, disse Sean Mackey, coordenador do trabalho.

Para realizar o experimento, os cientistas selecionaram 15 estudantes que se confessaram apaixonados e cujas relações não tinham mais do que nove meses de duração. Os voluntários foram submetidos a dois tipos de testes. No primeiro, olhavam para uma foto da pessoa amada enquanto recebiam um estímulo doloroso. No segundo, em vez da foto, eram estimulados a pensar em algo diferente, para se distrair enquanto sentiam dor. Nos dois, suas reações cerebrais eram acompanhadas por exames de imagem.

As duas estratégias aliviaram o desconforto. Mas, enquanto a distração acionou uma área do cérebro relacionada à cognição, o amor estimulou a atuação das regiões associadas à recompensa. “Parece que ele tem ação sobre áreas primitivas, ativando estruturas mais profundas que podem bloquear a dor em níveis similares aos produzidos pelos analgésicos opioides”, explicou à ISTOÉ Jarred Younger, um dos responsáveis pela pesquisa.

Um desafio que permanece a instigar os especialistas é a criação de formas mais eficazes de diagnóstico. Um estudo publicado no último mês, realizado por meio de uma parceria entre a Universidade de Stanford e o Hospital Mãe de Deus, de Porto Alegre, revelou bons resultados com a combinação de um equipamento já existente (o PET/CT, usado para o diagnóstico por imagem) com uma substância de contraste conhecida como fluoreto, capaz de sinalizar as áreas em que há inflamação ou alteração óssea. “O método permite enxergar exatamente por que dói e onde dói”, explica o radiologista Marcelo Abreu, do hospital gaúcho. 

Outra novidade, disponível no HC-SP, é o aparelho que localiza o nervo cuja comunicação com o cérebro está alterada, o que ajuda na intervenção terapêutica. 

Tratar a dor traz alívio e reduz a chance de sequelas difíceis de apagar. Quando crônica, ela pode causar a perda de neurônios nas regiões responsáveis por seu processamento, o que prejudica inclusive nossa forma de lidar com as emoções. “Essas mudanças predispõem o paciente a desenvolver deficiências cognitivas, ansiedade e depressão”, disse à ISTOÉ Laura Stone, da Universidade McGill, no Canadá. Mas um trabalho do qual a pesquisadora participou trouxe uma boa notícia: as alterações cerebrais desaparecem com o tratamento certo, mesmo que a dor tenha durado muito.“Tivemos voluntários que sofriam havia mais de 20 anos”, conta Laura. “E o cérebro se recuperou, apesar do longo tempo.” Para a especialista, essa descoberta traz uma importante mensagem a médicos e pacientes. “Nunca é tarde demais para tratar a dor.” 

REVISTA ISTO É DE 01/07/2011