Passos incertos

REVISTA FAPESP - Ciência| Epidemiologia - Maria Guimarães Edição Impressa 172 - Junho 2010

Novos estudos mostram como detectar e reduzir o risco de quedas em idosos Uma queda é um indício de que a pessoa pode cair outra vez A maior ameaça à saúde e à vida dos idosos circula dentro de casa e nas ruas, sobretudo pela manhã e à tarde. São os tombos, responsáveis por 61% das admissões em pronto-socorro de pessoas com mais de 60 anos, de acordo com dados de 2007 do Ministério da Saúde. As quedas são um drama comum entre idosos, mas costumam ser vistas pelo resto da sociedade como inerente ao avanço da idade. As consequências são sérias demais, porém, para que o problema não seja tratado como questão primordial de saúde pública. Por volta de 16% das quedas causam fraturas, e a cada quatro idosos internados para cirurgia no fêmur um morre no prazo de um ano, de acordo com o reumatologista Marcelo Pinheiro, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), um dos coordenadores do Estudo Brasileiro sobre Osteoporose (Brazos), o primeiro a avaliar a extensão do problema no país. Felizmente, uma série de estudos vem mostrando que exercícios simples podem evitar boa parte desses acidentes e de fato melhorar a qualidade do período da vida que alguns preferem chamar de “melhor idade”. As consequências mais sérias das quedas se devem à osteoporose, a perda gradual de densidade óssea que amea­ça sobretudo as mulheres. Ela pode ser a causa inicial da queda – algo aparentemente banal como um movimento súbito estilhaça o fêmur e a pessoa cai muitas vezes sem saber por quê. Mas em mais de 90% dos casos de fratura associada a quedas o tombo é a causa da fratura, e não vice-versa, de acordo com Pinheiro.

Levando em conta questionários respondidos em 2006 por 2.420 pessoas com mais de 40 anos, o Brazos avaliou quedas recorrentes e fraturas em 150 cidades das cinco re­giões brasileiras. Além da prevalência da osteoporose e de suas consequências, os resultados mostram também a desinformação sobre o assunto. Entre os adultos entrevistados, 15% dos homens e 30% das mulheres que já haviam sofrido fraturas tinham um histórico compatível com a osteoporose, mas 85% deles e 70% delas não estavam informados sobre a doença. “Muitas vezes a fratura é tratada e não se faz a densitometria para avaliar o estado dos ossos”, conta Pinheiro. Com base no conhecimento acumulado por outros estudos e nos indícios clínicos, os pesquisadores do Brazos estimam uma prevalência de osteoporose muito maior do que a relatada nos questionários, de acordo com artigos publicados recentemente nos Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia e nos Cadernos de Saúde Pública. O problema se torna ainda mais alarmante diante das projeções de aumento na população idosa brasileira ao longo das próximas décadas. De acordo com o Instituto Nacional de Geografia e Estatística (IBGE), em 2025 o país terá 35 milhões de habitantes com mais de 60 anos de idade, mais de 2 milhões só na cidade de São Paulo. Entre 2000 e 2050, a previsão é que quase triplique a proporção de idosos em relação à população total – passando de 5,1% para 14,2% –, resultado de uma taxa de natalidade decrescente e uma expectativa de vida maior.

Para o reumatologista da Unifesp, outro achado relevante diz respeito à alimentação. Nossa dieta é bastante equilibrada em termos de proteínas, carboidratos e gorduras, mas deixa muito a desejar em micronutrientes e vitaminas. “O brasileiro consome 400 miligramas de cálcio por dia, quando a recomendação internacional é de 1.200 miligramas”, conta. É um problema cultural, mais do que socioeconômico, já que até os mais abastados, das classes A e B, ingerem cerca de metade do cálcio que deveriam. Para Pinheiro, uma estratégia interessante seria fortificar alguns alimentos, como é comum em países como os Estados Unidos, ou fazer suplementação de micronutrientes. Outra deficiência importante, diretamente ligada à incorporação do cálcio nos ossos, é a vitamina D, abundante em peixes como o arenque, o atum e o salmão, além de nozes, amêndoas e azeite. “Comer esses itens é um hábito do hemisfério Norte, aqui consumimos cinco vezes menos do que a recomendação diária, cerca de dois microgramas por dia.” Além da dieta, a produção de vitamina D depende do sol, mas mesmo em países tropicais as pessoas não se expõem o bastante – passam pouco tempo ao ar livre e, quando isso acontece, passam protetor solar com medo dos malefícios dos raios solares, como câncer de pele. “É preciso expor pelo menos os braços e o colo ao sol por no mínimo 20 minutos ao dia, sem protetor solar”, recomenda Pinheiro. O impacto desses tombos e fraturas na qualidade de vida é dramático, conforme mostram dados do Brazos. O que causa a morte, no prazo de um ano, de um quarto dos idosos que fraturam o fêmur são as consequências da internação, como úlceras de pressão (escaras), embolia pulmonar e infecção. Ficar internado também pode causar depressão, abrindo as portas para demências e ampliando a dependência causada pelas limitações físicas. “É como uma panela de pressão”, compara, “a pessoa estava bem e de repente a fratura faz aflorarem os problemas que estavam latentes”. Para prevenir a osteoporose, não basta tratar os idosos. “É uma doença geriá­trica cuja prevenção tem que começar na infância, com dieta correta e atividade física.”

O Brazos, que incluiu adultos a partir dos 40 anos, revelou que os mais jovens não têm consciência do problema iminente e não tomam medidas preventivas. A principal causa dos acidentes que deixam milhares de idosos praticamente inválidos a cada ano, segundo Pinheiro, é o desconhecimento. Além da prevenção, que deveria incluir parar de fumar e de beber álcool e café em excesso, hoje existem tratamentos eficazes para manter a densidade óssea. Em alguns estados, como é o caso de São Paulo, tanto os medicamentos como o exame para diagnosticar a osteoporose – a densitometria óssea – estão gratuitamente disponíveis pelo Sistema Único de Saúde. Fraqueza - Mas diagnosticar e medicar não basta.

A osteoporose e a probabilidade de quedas não estão ligadas só pela má sorte – e entender isso pode ser crucial para a prevenção de fraturas. É que a atividade muscular ajuda a manter os ossos saudáveis. E a perda de musculatura associada à osteoporose tem efeitos diretos no equilíbrio, segundo estudo feito pela fisioterapeuta Daniela Abreu, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) em Ribeirão Preto, publicado on-line em 2009 na Osteoporosis International. “Acreditamos que a perda de músculo se dê junto com a perda óssea”, conjectura Daniela. Ela usou sensores eletromagnéticos para avaliar o equilíbrio de mulheres com osteoporose, com osteopenia – um estágio intermediário de perda óssea – e com ossos íntegros e verificou que quanto mais frágeis os ossos, maior a instabilidade. © Gabriel Bitar A osteoporose é uma doença geriátrica cuja prevenção deve começar na infância “A fraqueza em grupos musculares específicos causa tipos diferentes de instabilidade”, explica Daniela. Mesmo tendo perdido pouco da massa óssea, as mulheres com osteopenia já mostraram uma oscilação para a frente e para trás igual à que o estudo verificou naquelas com osteoporose, e maior do que nas mulheres sem problemas nos ossos. À medida que o osso se degrada, outros músculos também perdem massa, o que dá origem a um ciclo vicioso. De acordo com os sensores, as mulheres com osteo­porose não só balançam para a frente e para trás, mas também para os lados.

O próximo passo, segundo Daniela, é detalhar quais são os grupos musculares mais afetados para delinear treinamentos de recuperação específicos. Enquanto não se detalha esse mapa dos músculos enfraquecidos, o grupo da reumatologista Rosa Pereira, da Faculdade de Medicina do campus paulistano da USP, comprovou que exercícios físicos de equilíbrio, além de reduzir a incidência de quedas, são eficazes também para melhorar vários aspectos como o bem-estar, as funções físicas e as interações sociais. Durante o trabalho de doutorado, a fisioterapeuta Melisa Madureira desenvolveu um método para melhorar o equilíbrio de pacientes com osteoporose. Com séries de exercícios simples – como andar para a frente, de lado, levantando uma perna e o braço oposto, na ponta dos pés e nos calcanhares –, por 30 minutos uma vez por semana, associadas a alongamento e caminhada, ela já conseguiu melhorar a qualidade de vida e reduzir a incidência de quedas nos 30 pacientes do grupo experimental em relação aos 30 pacientes que não fizeram o treinamento, de acordo com artigo já disponível no site da revista científica Maturitas. Os participantes do estudo também recebiam uma cartilha para fazer os exercícios em casa, melhorando ainda mais os resultados. “Ao contrário de musculação, que requer acompanhamento individualizado, para esse tipo de exercícios não é necessário supervisão constante. Depois de aprendidos, eles podem ser feitos em casa sem problemas”, conta Rosa, que já incluiu a cartilha no atendimento rotineiro aos pacientes do ambulatório de osteoporose do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da USP. “Medicar contra osteoporose sem reduzir as quedas não adianta, porque as fraturas continuam acontecendo”, completa. De fato, não adianta se concentrar apenas na osteoporose, já que inúmeros fatores levam aos tombos.

Um estudo coordenado pelo epidemiologista Evandro Coutinho, da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), comparou 250 casos de quedas atendidos em cinco hospitais no Rio de Janeiro a 250 controles com idade, sexo e local de residência semelhantes, e apontou baixo índice de massa corporal, déficit cognitivo, derrames, incontinência urinária, uso de medicamentos benzodiazepínicos e de relaxantes musculares como fatores de risco para quedas com fraturas sérias, segundo artigo de 2008 na BMC Geriatrics. O grupo não levou a osteoporose em conta porque nos hospitais selecionados não era rotineiro diagnosticar a doença. “O mais surpreendente foi detectar o efeito dos relaxantes musculares”, conta Coutinho, “a maior parte dos estudos não leva em conta esse tipo de medicamento”. Esses remédios, muitas vezes prescritos para aliviar dores nas costas dos idosos, podem quadruplicar o risco de quedas. Já os benzodiazepínicos são usados como tranquilizantes, e costumam ser prescritos para quem tem dificuldade de dormir. O problema é que causam tonturas, sonolência e reduzem a força e a contração musculares, duplicando o risco de queda e fratura. “Os idosos têm um metabolismo mais lento, por isso quando acordam ainda sofrem os efeitos da medicação”, explica o epidemiologista, que também se surpreendeu ao verificar que a maior parte dos acidentes acontece de manhã e à tarde e não, como ele esperava, quando a pessoa se levanta no escuro da noite para ir ao banheiro. Para ele, antes de receitar esses tipos de medicamento aos idosos, os médicos deveriam pesquisar melhor as causas das dores e da dificuldade em cair no sono, em vez de só tratar os sintomas. E, completa, hoje existem benzodiazepínicos mais adequados aos idosos, que duram menos tempo no organismo. “A cada 100 idosos, 30 cairão num dado ano”, avalia Coutinho.

Mas o risco é maior para aqueles que já caíram: 60% dos idosos que caem e se machucam voltarão a cair no prazo de um ano, de acordo com dados levantados pelo projeto Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento (Sabe), um estudo que acompanha ao longo do tempo as condições de vida e de saúde dos idosos residentes na cidade de São Paulo. “Uma queda é um indício de que a pessoa pode cair outra vez”, comenta a médica Maria Lúcia Lebrão, da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP), coordenadora do projeto. Para a pesquisadora da Faculdade de Saúde Pública, é preciso avaliar com cuidado as causas dos tombos para corrigi-las. Muitos idosos sentem tonturas e perdem o equilíbrio mesmo sem obstáculos no caminho. Com menos força muscular e reflexos mais lentos, fica bem mais difícil corrigir posições instáveis e aqueles tropeços que, na juventude, passavam despercebidos. Somam-se a isso fatores ambientais como calçadas irregulares, sapatos que desafiam o equilíbrio e tapetes escorregadios. Iniciado em 2000 (ver Pesquisa FAPESP nº 87), o estudo de que já participaram quase 2.500 pessoas acompanha as tendências do envelhecimento do paulistano e agora inicia sua terceira fase. Dois terços dos entrevistados relataram pelo menos uma queda desde que completaram 60 anos.

Quanto maior a idade, maior o risco de cair, mas o mais surpreendente é que os fatores ambientais são um risco ainda maior do que os anos acumulados: idosos que se mudaram recentemente têm maior risco de cair na casa que conhecem mal do que aqueles que residem há muitos anos no mesmo local e já gravaram na memória os possíveis obstáculos. O estudo mostrou também que um fator importante em torno das quedas é a síndrome da fragilidade, que tanto pode causar tombos como ser consequên­cia deles. A síndrome pode ser identificada quando se observa pelo menos três de cinco sinais: perda de peso sem causa, diminuição da força muscular, fadiga, velocidade cada vez menor na caminhada e baixa na atividade física. Yeda Duarte, da Escola de Enfermagem da USP, vem analisando essa questão em um subprojeto do estudo Sabe coordenado por ela, em colaboração com Maria Lúcia. A cada seis meses, desde 2008, elas avaliaram idosos a partir dos 75 anos de idade, alternando visitas em domicílio e entrevistas por telefone. Verificaram que a síndrome da fragilidade é mais presente entre as mulheres – 17,3% delas, ante 12,3% dos homens – e entre os idosos mais longevos. “As mulheres vivem mais tempo do que os homens mas, nesses anos que vivem a mais, muitas delas podem ter uma qualidade de vida pior, uma vez que a sobrevida pode vir acompanhada por períodos de incapacidade”, comenta Maria Lúcia. Segundo a pesquisa, a população paulistana parece estar se fragilizando mais cedo do que se observa em países desenvolvidos, onde a síndrome é mais frequente depois dos 85 anos.

No estudo da USP foi observado que, em São Paulo, a condição muitas vezes já está instalada desde os 65 anos. Será preciso incluir idosos mais jovens na pesquisa para entender melhor como a síndrome se instala nessa população. A fragilidade em si se torna uma limitação séria quando a pessoa não tem forças para manter a rotina normal e leva meia hora para chegar à esquina. Mas a associação com as quedas torna o problema ainda mais grave, sobretudo quando elas resultam em fraturas que exigem cirurgia, hospitalização e imobilização mais prolongada, que contribui para agravar o quadro de fragilidade. “É preciso quebrar esse ciclo”, resume Maria Lúcia, que mantém parcerias com o Ministério da Saúde e com as secretarias correspondentes no estado e no município de São Paulo para, a partir da pesquisa, contribuir para implantar intervenções que ajudem a evitar ou reverter a fragilidade. Academia -

Um dos principais agravantes da predisposição às quedas é a falta de força muscular, de acordo com trabalho de André Rodacki, especialista em biomecânica da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Na caminhada comum, explica o pesquisador, a flexibilidade da musculatura dos quadris é essencial para melhorar o controle das pernas, e a força dos músculos extensores do joelho garante passadas mais largas e firmes. Num estudo com 20 mulheres idosas fazendo exercícios de alongamento direcionados para a região do quadril três vezes por semana, publicado em 2009 na Gerontology, ele mostrou que bastam quatro semanas para melhorar o quanto a pessoa levanta os pés, o tamanho da passada e a velocidade. Já é um belo passo no sentido de reduzir o risco de tombos, mas não o único. Quando se trata de evitar que um molho de chaves caia no chão ou de corrigir um tropeço, é preciso que os músculos sejam capazes de gerar força muito depressa, explica Rodacki. Melhorar essa capacidade, conforme ele mostra este mês na Clinical Biomechanics, envolve treino de potência para os músculos do joelho, fazendo movimentos rápidos num aparelho com pouco peso, um tipo de exercício raramente proposto a idosos. Ele agora vem pesquisando maneiras mais interessantes de manter uma boa caminhada e um bom equilíbrio. “Esses exercícios são eficazes mas são muito chatos”, conta o pesquisador, que espera melhorar a adesão ao programa de exercícios com uma forma especialmente desafiadora de hidroginástica ou dança de salão com coreografias direcionadas. Não limitado a ossos e músculos, o problema chega também à mente e abala a segurança do idoso. O medo de cair faz parte do dia a dia de 42% dos homens e 60% das mulheres com mais de 60 anos, de acordo com resultados do Brazos publicados este ano nos Cadernos de Saúde Pública.

Não é à toa: os idosos de fato têm mais dificuldade em integrar as informações do ambiente e correm mais risco de cair, segundo mostrou a fisioterapeuta Mariana Callil Voos na tese de doutorado em neurociência defendida em janeiro pelo Instituto de Psicologia da USP. “Confie na auto-avaliação do idoso”, aconselha a pesquisadora. “A não ser nos casos de demência, ele sabe o risco que corre.” Entre os participantes de seu estudo, aqueles que completaram em menor tempo um teste cognitivo – em que o idoso precisa localizar números e letras impressos numa folha de papel na ordem certa – também se saíram melhor na escala de equilíbrio, que envolve tarefas como girar, ficar de pé e levantar-se, conforme mostra artigo que será publicado em breve no Journal of Geriatric Physical Therapy. Mariana – que trabalha no Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da USP – também encontrou uma correlação clara entre o medo de cair, medido por um questionário sobre tarefas normais do cotidiano, e dificuldades cognitivas. Além do medo de cair, Mariana percebeu que a escolaridade tem um efeito importante sobre o risco de quedas, conforme indica a dificuldade em completar o teste cognitivo. “A média de escolaridade entre os idosos brasileiros é de aproximadamente quatro anos”, afirma. O estudo mostrou que pessoas com menos anos de estudo têm mais dificuldades em integrar informações, menos memória e coordenação, e portanto um equilíbrio mais precário. Além disso, completa a pesquisadora, elas têm menor poder aquisitivo e acesso mais limitado a serviços de saúde e medicamentos, o que provavelmente agrava o problema. A melhor solução, de acordo com a fisioterapeuta, não é mandar os idosos de volta para a escola.

Ela viu que exercícios simples que treinam a integração cognitiva motora – fazer ao mesmo tempo um movimento e prestar atenção em algum ponto no ambiente, por exemplo – tornam os idosos mais ágeis em pouco tempo. Mariana planeja implantar um sistema de visitas em domicílio que ajude as pessoas mais velhas a integrar as informações de seu próprio mundo. Para ela, a proposta é viável até financeiramente. “É muito mais barato para o país fazer uma intervenção pontual uma vez por mês do que manter um idoso hospitalizado com fratura de fêmur.” Um ponto em comum parece reunir pesquisadores de áreas de especialização diversas em torno da mobilidade e equilíbrio dos idosos: andar pela rua, enfrentando calçadas esburacadas e degraus, não precisa ser mais difícil do que uma gincana com obstáculos e trechos percorridos com as pernas enfiadas num saco. Medidas simples e eficazes podem devolver vigor e prazer ao dia a dia depois dos 60 anos.


Artigos científicos 

1. VOOS, M.C. et al. Relationship of executive function and educational status with functional balance in older adults. Journal of Geriatric Physical Therapy. no prelo.
2. ABREU, D.C. et al. The association between osteoporosis and static balance in elderly women. Osteoporosis International. no prelo.
3. PINHEIRO, M.M. et al. Risk factors for recurrent falls among Brazilian women and men: the Brazilian Osteoporosis Study. Cadernos de Saúde Pública. v. 26, n. 1, p. 89-96. jan. 2010.
4. BENTO, P. C. B. et al. Peak torque and rate of torque development in elderly with and without fall history

. Clinical Biomechanics. v. 25, p. 450-4. jun. 2010.

“Motivos que levam o idoso a aderir a um programa de atividade física” -

Conforme apontam vários estudos, existe uma correlação positiva entre atividade física e a saúde do idoso (1). No entanto, apesar do conhecimento acerca da importância da atividade física na vida dos indivíduos, grande parte da população mantém um estilo de vida sedentário, inclusive os idosos.

A atividade física vem sendo apontada como um dos fatores comportamentais que contribui para um envelhecimento saudável, prevenção da morbidade e mortalidade em idosos (2), uma vez que reduz o risco de doenças coronárias, diabetes, osteoporose e hipertensão, entre outras (3); atuando positivamente na saúde mental (4) e na prevenção de quedas (5).

Sobre o sedentarismo entre os indivíduos idosos podemos verificar que em um estudo realizado pelo Ministério da Saúde (6), em todas as capitais brasileiras e no Distrito Federal, ficou constatado que 53,7% dos homens idosos e que 58,3% das mulheres idosas são fisicamente inativos (7).

Freitas (8) ressalta que há evidências demonstrando o efeito benéfico de um estilo de vida ativo, na manutenção da capacidade funcional e da autonomia física durante o processo de envelhecimento, minimizando a degeneração provocada pelo envelhecimento e, assim, propiciar uma melhoria geral na saúde e qualidade de vida.

Gáspari & Schwartz (9), constataram que indivíduos idosos procuram atividades de lazer para diversão, ampliação do rol de amizades, conhecimento de lugares novos, convivência e troca de experiências de vida com outras pessoas.

A adesão à atividade física diminui com o passar da idade, a partir da adolescência e da idade adulta jovem, caracterizada por volta dos cinqüenta anos. Esse declínio continua com proporções maiores de não-adesão em ambos os sexos aos oitenta anos. Há indicativos de que mulheres idosas alegam estereótipos para se tornar sedentárias, acreditando que é inapropriado ou perigoso serem fisicamente ativas, por causa do declínio físico e da percepção de estarem muito velhas (10).

A partir do momento que o idoso começa a participar de um programa de exercício físico, pode-se identificar um passo significativo para uma mudança positiva de comportamento. Porém, são necessários esforços por parte dos gestores e professores do programa para evitar o abandono/desistência, uma vez que há registros de desistência significativamente altos nos programas de exercício físico e/ou reabilitação, especialmente, nos primeiros três a cinco meses (11).

Debert (12) entende que a atividade física para o idoso representa uma forma de negar o envelhecimento, pois para os velhos manter a capacidade de autonomia e independência é essencial para os sentimentos positivos em relação à auto-estima. Siqueira(13) acredita que as pessoas na velhice devem manter os mesmos níveis de atividade dos estágios anteriores da vida adulta, substituindo papéis sociais perdidos com o processo de envelhecimento por novos papéis, de modo que o bem-estar na velhice seria resultado do incremento dessas atividades.

Concluindo temos que a manutenção da capacidade funcional dos idosos é um dos fatores que contribuem para uma melhor qualidade de vida dessa população. Nesse sentido, a prática de atividades físicas é um importante meio para se alcançar esse objetivo, devendo ser estimulada ao longo da vida. Especificamente nessa faixa etária, deve-se priorizar o desenvolvimento da capacidade aeróbica, flexibilidade, equilíbrio, resistência e força muscular de acordo com as peculiaridades dessa população, de modo a proporcionar uma série de benefícios específicos à saúde biopsicossocial do idoso (14).

Assim sendo, se faz necessário compreender mais detalhadamente os fatores associados às práticas de atividades físicas, para a elaboração de estratégias específicas de intervenção promovendo a adesão dessa população a essas atividades.

REFERÊNCIAS

1- AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE. Position stand on exercise and physical activity for older adults. Medicine and Science in Sports Exercise,v.30,n.6,p.992-1.008,1998.Disponívelem: http://www.acsm.org/AM/Template.cfm?Section=Past_Roundtables&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=2836.

2- BOOTH, F.W., GORDON, S.E., CARLSON, C.J., HAMILTON, M,T. (2000) "Waging war on modern chronic diseases: primary prevention through exercise biology". Journalof Applied Physiology. v.88, n.2, p. 774-787.

3- BOUCHARD, C. & DESPRES, J. (1995). "Physical activity and health: Atherosclerotic, metabolic and hypertensive diseases". Research Quarterly for Exercise and Sport. Vol. 66, p. 268-275.

4- NETZ, Y., WU, M. J., BECKER, B. J., & TENENBAUM, G. (2005). "Physical activity and psychological well-being in advanced age: A meta-analysis of intervention studies". Psychology and Aging. Vol. 20, p. 272-284.

5- BARNETT, A., SMITH, B., LORD, S. R., WILLIAMS, M., & BAUMAND, A. (2003) "Community-based group exercise improves balance and reduces falls in at-risk older people: A randomised controlled trial". Age and Ageing. Vol. 32, p. 407-414.

6- BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Vigitel Brasil 2007: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico.Brasília,2008.Disponívelem:.

7- Barboza Eiras, Hey Alexandre da Silva, Lange de Souza, Vendruscolo. “FATORES DE ADESÃO E MANUTENÇÃO DA PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA POR PARTE DE IDOSOS”. Rev. Bras. Cienc. Esporte, Campinas, v. 31, n. 2, p. 75-89, janeiro 2010.

8- FREITAS, C.M.S.M. SANTIAGO, M.S. VIANA, A.T. LEÃO, A.C. FREYRE, C. Aspectos motivacionais que influenciam a adesão e manutenção de idosos a programas de exercícios físicos. Rev. Bras.Cineantropom. Desempenho Hum. 2007;9(1):92-100.

9- DE GASPARI, J. C.; SCHWARTZ, G. M. O idoso e a ressignificação emocional do lazer. Psicologia: Teoria e Pesquisa, Brasília, v. 21, n.1, p.69-76, jan-abr 2005.

10- ANDREOTTI, M. C.; OKUMA, S. S. Perfil sóciodemográfico e de adesão inicial de idosos ingressantes em um programa de educação física. Revista da Universidade de São Paulo, 2003.

11- RAMOS, J.H. (2001). "Determinantes de adesão, manutenção e desistência de um Programa de prevenção e reabilitação cardiovascular". Revista Brasileira de Cineantropometria e Desempenho Humano. v. 3, no. 1, p. 112.

12- DEBERT, G. G. A reinvenção da Velhice: Socialização e Processos de Reprivatização do Envelhecimento. Editora da Universidade de São Paulo: Fapesp, 1999.

13- SIQUEIRA, M.E.C. Teorias Sociológicas do Envelhecimento. "Tratado de Geriatria e Gerontologia", FREITAS, E. V. et al (org.). Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2002.

14- Maciel , M.G. A Atividade Física e a funcionalidade do idoso.Motriz, Rio Claro, v.16 n.4, p.1024-1032, out./dez. 2010

Autor: FERNANDO DE ANDRÉA

SP, SP, Brazil

Fernando de Andréa - Bacharel em Educação Física EEFEUSP e Mestre em Ciências Médicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP, São Paulo (SP), Brasil.

Qualidade de vida em idosos que sofreram quedas: Revisão integrativa da literatura

0818/2010 - Qualidade de vida em idosos que sofreram quedas: Revisão integrativa da literatura

Quality of life in elderly that suffered falls: Integrative literature review

Adriana Cristina Nicolussi - Nicolussi, A.C. - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP

 Trabalho final da disciplina de Pós-Graduação “O processo de envelhecer – enfoque na intervenção na área da saúde”, ministrada em 2009 na Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-USP) – Ribeirão Preto (SP), Brasil.

Adriana Cristina Nicolussi, Enfermeira, mestre e aluna de doutorado da EERP-USP e Enfermeira do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HCRP-USP), e-mail: drinicolussi@ig.com.br ou drinicolussi@usp.br.

Jack Roberto Silva Fhon, Enfermeiro e aluno do mestrado da EERP-USP.

Claudia Aline Valente Santos, Terapeuta Ocupacional do Centro Integrado de Reabilitação do Hospital Estadual de Ribeirão Preto, aluna especial da EERP-USP.

Luciana Kusumota, Sueli Marques, Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues, Enfermeiras, Professoras do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da EERP-USP, responsáveis pela disciplina.

Autoria

Nicolussi, A.C. participou da elaboração, análise dos dados, redação e análise crítica do artigo; Fhon, J.R.S. e Santos, C.A.V. participaram da elaboração, análise dos dados e redação do artigo; Kusumota, L.; Marques, S. e Rodrigues, R.A.P. participaram da revisão crítica do artigo.

Resumo

Foi realizada uma Revisão Integrativa da Literatura com o objetivo de avaliar o conhecimento científico produzido relacionado à qualidade de vida do idoso que sofreu quedas. Métodos: foram selecionados artigos publicados nas bases de dados LILACS, CINAHL e MEDLINE, com os seguintes descritores: qualidade de vida, idoso e acidentes por quedas, nos idiomas português, inglês e espanhol, entre 1999 e 2009. Resultados: nove artigos atenderam aos critérios de inclusão. Encontrou-se que as quedas são frequentes nos idosos, sendo que idosos com mais fatores de risco intrínsecos e que já caíram apresentaram mais medo e possuem mais chance de caírem novamente; e também relataram déficits nas funções física, mental/emocional, dor corporal e relacionados ao meio ambiente e que programas de prevenção de quedas podem melhorar a qualidade de vida do idoso com o tempo. Conclusão: evidenciou-se como lacunas no conhecimento: escassa produção científica nacional, principalmente de autores enfermeiros, e predomínio de estudos descritivos e com nível de evidência considerado fraco. Sugere-se a atuação dos profissionais de saúde em pesquisas de intervenções para prevenção de quedas as quais possam ser aplicadas na prática clínica que possibilitem melhorar a qualidade de vida dos idosos.

Descritores: qualidade de vida, idoso, acidentes por quedas, saúde do idoso, revisão.

Abstract

Objective: to conduct an Integrative Literature Review and to evaluate the produced scientific knowledge regarding quality of life of elderly that suffered falls. Methods: the articles were selected using the LILACS, CINAHL and MEDLINE databases, with the follow-up keywords: quality of life, aged and aged and over and accidental falls, published in Portuguese, English and Spanish, between 1999 and 2009. Results: nine articles accomplished the inclusion criteria. The falls were frequent for the elderly, the elderly with more intrinsic risk factors and those had falls were who that had more fear and had more chance to fall again, and they had deficits in physical, mental and emotional functions, pain and in relationship to environment and that falls preventions programs can improve the quality of life of the elderly over time. Conclusions: knowledge gaps were revealed by a low of national publications, mainly by nurse authors and the predominance of descriptive studies, with weak levels of evidence. We suggest that health professionals conduct interventions researches to falls prevention that can be used in the clinical practice in improving the quality of life of the elderly.

Keywords: quality of life, aged, accidental falls, health of the elderly, review.

Introdução

O crescente aumento da população idosa em todo o mundo, demonstrado nos estudos demográficos e epidemiológicos, evidencia para os órgãos governamentais e para a sociedade constantes desafios, principalmente, no que se refere à área da saúde e aos aspectos socioeconômicos, próprios do envelhecimento populacional. Há cerca de quatro décadas, este crescimento da população idosa tem sido observado particularmente nos países em desenvolvimento. No Brasil, este fenômeno revela um crescimento exponencial, cuja projeção, para o ano de 2025, mostra que o número de indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos será de 32 milhões1-2.

Em decorrência de tal quadro, a queda, considerada um evento não intencional cujo resultado é a mudança de posição do indivíduo para um nível mais baixo em relação a sua posição inicial3, tem se tornado uma ocorrência frequente e um problema crescente com o processo de envelhecimento. Quanto mais frágil o idoso, maior a propensão à queda, caracterizando um fator importantíssimo de morbidade, institucionalização e mortalidade.

O risco de cair aumenta significativamente com o avançar da idade. A previsão é de que um terço dos idosos que vivem na comunidade cairá no prazo de um ano e, entre os institucionalizados, esta previsão aumenta para 50%. Ao cair, cerca de 5% dos idosos necessitam de hospitalização, principalmente por fratura de quadril, e, em cada três casos, um dos pacientes falece no prazo de um ano4.

O passo fundamental para a prevenção das quedas é o reconhecimento e a correção dos fatores de risco envolvidos na sua ocorrência, e estes se dividem em intrínsecos e extrínsecos. Os fatores intrínsecos estão relacionados com as alterações fisiológicas do processo de envelhecimento, tais como: idade, presença de múltiplas doenças crônicas, polifarmácia, depressão, diminuição da cognição, redução da capacidade funcional, entre outras. Enquanto os fatores extrínsecos estão relacionados com o meio ambiente e, também, possuem papel importante nos episódios de quedas5-6.

As quedas podem acarretar fraturas e medo constante de cair, limitando progressivamente a participação dos idosos em atividades cotidianas. Quedas frequentes em idosos estão associadas à elevada morbidade e mortalidade7 e, como consequências comuns, observam-se os prejuízos nas capacidades funcionais e cognitivas, a institucionalização e o aumento de gastos para os serviços de saúde e sociais8.

Na perspectiva da saúde pública, há uma atenção crescente relacionada ao impacto das quedas e às morbidades associadas, em decorrência do aumento dos custos com os cuidados à saúde bem como a melhora da Qualidade de Vida (QV) dos idosos9. A medida da QV é importante para a avaliação dos efeitos do tratamento e do atendimento pelos serviços de saúde no bem-estar dos clientes. Medidas de QV foram desenvolvidas para entender os tipos de impacto que as intervenções de cuidados à saúde têm na vida dos clientes e o custo-efetividade das mesmas comparadas com outras intervenções de cuidados à saúde10.

Para a elaboração de políticas, ações e intervenções de cuidados à saúde que visem a melhorar a QV do idoso, é preciso compreender este termo e averiguar qual é o seu significado para os idosos.

Na saúde, existem duas vertentes quanto à conceituação de QV, uma genérica, elaborada pela Organização Mundial de Saúde (1995) na qual a “Qualidade de Vida é a percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores nos quais ele vive, e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” (p.1405)11, e a outra amplamente usada na literatura que estabelece relações mais diretas com enfermidades ou intervenções em saúde, a Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS) que pode ser definida como um ótimo nível de função mental, física, social e de papel desempenhado na vida, abrangendo relacionamentos, percepção de saúde, aptidões, nível de satisfação com a vida e sensação de bem-estar, e também relaciona as perspectivas futuras e satisfação do paciente com seu tratamento, seus resultados e estado de saúde12.

Quanto ao conhecimento dos idosos sobre QV, um estudo13 realizado com três grupos de idosos revelou que o primeiro grupo conceituou a QV fazendo associações a relacionamentos interpessoais, ao equilíbrio emocional e à boa saúde; o segundo grupo a associou aos hábitos saudáveis, ao lazer e aos bens materiais; e o terceiro grupo a relacionou à espiritualidade, ao trabalho, à retidão e caridade, ao conhecimento e aos ambientes favoráveis; ou seja, a QV está relacionada à incorporação de sua vida aos seus ideais.

Compreendendo a importância das consequências das quedas para os idosos, os conceitos de QV e a necessidade de implementar políticas e planejar ações de atenção ao idoso, este estudo se propõe a avaliar o conhecimento científico produzido, relacionado às quedas e à QV em idosos. A questão norteadora foi: “Qual é o conhecimento científico já produzido e relacionado à qualidade de vida dos idosos que sofreram quedas?”

Nessa perspectiva, considerando que os idosos podem apresentar a QV influenciada pelas quedas, o presente estudo teve como objetivo geral buscar e avaliar as evidências disponíveis na literatura sobre o conhecimento científico produzido relacionado à QV do idoso que sofreu queda. E, como objetivos específicos: caracterizar a produção científica segundo a metodologia adotada, os aspectos relacionados à QV apresentados pelo idoso que sofreu queda e identificar quais os instrumentos utilizados para avaliar a QV.

Métodos

Utilizou-se a Revisão Integrativa (RI) da Literatura, método de revisão específico que sumariza a literatura teórica ou empírica anterior para prover o entendimento compreensivo de um fenômeno particular ou problema relacionado à saúde14.

Esse método pode tornar os resultados de pesquisas mais acessíveis, reduzindo alguns obstáculos da utilização do conhecimento científico, pois possibilita ao leitor o acesso a diversas pesquisas realizadas, em um único estudo15.

Depois de estabelecida a questão norteadora, três bases de dados foram utilizadas como fonte de levantamento dos estudos: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (MEDLINE) e a combinação dos seguintes descritores: qualidade de vida (quality of life), idoso (aged and aged and over) e acidentes por quedas (accidental falls).

Os critérios de inclusão estabelecidos para a seleção dos artigos foram: artigos com resumos disponíveis relacionados à QV dos idosos (≥ 60 anos) que sofreram quedas, publicados nos idiomas português, espanhol e inglês, indexados nas bases de dados LILACS, CINAHL e MEDLINE, no período de janeiro de 1999 a outubro de 2009.

Os estudos foram examinados por um instrumento construído e validado16 que permitiu a identificação das publicações, sua caracterização quanto aos critérios de avaliação de QV e quanto à metodologia, considerando o delineamento de pesquisa dos artigos17-18 e o nível de evidência19 dos mesmos.

O levantamento dos estudos foi realizado em outubro de 2009, concomitantemente nas três bases de dados. No cruzamento dos descritores, foi encontrado um total de 118 artigos, dos quais 15 se repetiam entre as bases de dados, restando 103 estudos em que, após serem lidos os resumos e aplicados os critérios de inclusão, foram selecionados 24 para a leitura na íntegra. Após a leitura destes artigos, sete foram selecionados, e, posteriormente, foram incluídos outros dois artigos referenciados nos estudos por atenderem aos critérios de inclusão, totalizando nove artigos que compuseram a amostra desta RI.

A análise dos artigos ocorreu de forma descritiva, de acordo com o instrumento de coleta de dados16, permitindo avaliar as seguintes características de cada artigo: identificação da publicação, critérios de avaliação de QV e metodologia dos estudos. Para a construção das categorias, utilizou-se a técnica de análise temática20.

Resultados

Foram analisados nove artigos na íntegra, e, após a análise de conteúdo temática, os temas abordados foram divididos nas seguintes categorias: Impacto da queda na QV (três artigos), Impacto do medo da queda na QV (três artigos), Programa de prevenção de quedas e QV (dois artigos), Relação entre fatores intrínsecos para risco de quedas e quedas na QV (um artigo).

Em relação à caracterização dos estudos, quanto ao ano de publicação, em 2008, 2004 e 2003 foram publicados dois artigos em cada ano e nos anos de 2007, 2005 e 2000 um artigo cada. Quanto à formação profissional do autor principal, um artigo foi publicado por médico, um por enfermeiro, dois por fisioterapeutas e em cinco não foi possível identificar a categoria profissional dos autores. De acordo com a instituição de origem dos autores principais, oito artigos estão vinculados a universidades e um está vinculado a uma Fundação.

No que se refere ao idioma, sete publicações foram em inglês e duas em português. Com relação ao país-sede do estudo, dois foram desenvolvidos no Canadá, dois em Taiwan, outros dois no Brasil, um nos Estados Unidos, um na Austrália e um na Holanda. Quanto ao periódico de publicação, foram detectados nove periódicos diferentes, sendo cinco revistas específicas de gerontologia e/ou geriatria.

Quanto aos critérios de avaliação de QV, em três artigos, os autores apresentaram uma definição de QV e em seis não. Foram utilizados cinco instrumentos diferentes para mensurar a QV dos idosos nos estudos revisados (Quadro 1), sendo que em sete foi justificada a escolha dos mesmos e em dois não; quatro estudos referiram ter utilizado instrumentos validados para a população do estudo, e cinco não fizeram esta menção.

Os Quadros 2 e 3 apresentam as principais funções ou domínios afetados e a síntese do conhecimento, de acordo com as categorias temáticas dos estudos, os delineamentos de pesquisa e os níveis de evidência.

Discussão

Enquanto a expectativa de vida entre a população idosa tem aumentado devido às intervenções médicas e de saúde pública, estudos sobre a importância da QVRS nesta fase da vida também têm surgido21. As reduções do número de quedas e dos danos causados por elas, por meio de programas de prevenção, podem contribuir para melhorar a QV10.

Embora as pesquisas tenham crescido nos últimos anos, os resultados do presente estudo mostraram que apenas dois artigos foram publicados no Brasil, em português; e nenhum artigo foi encontrado no idioma espanhol. Quanto à autoria principal, apenas um dos estudos foi realizado por enfermeiro, revelando a necessidade destes profissionais investirem nessa área de pesquisa, na busca de subsídios para a assistência de enfermagem prestada aos idosos.

Com relação aos aspectos referentes à avaliação de QV, os resultados evidenciaram que somente três artigos utilizaram definições de QV, esta deficiência foi observada em outros estudos de revisão10,22.

De acordo com o delineamento de pesquisa e nível de evidência avaliado, houve predomínio de estudos descritivos, ou seja, seis artigos classificados com nível de evidência 6, considerado fraco; um estudo caso-controle, nível 4; e dois Ensaios Clínicos Randomizados Controlados (ECRC), nível 2, de delineamento experimental, considerados evidências fortes; contudo, o nível 2 de evidência na pesquisa em enfermagem ainda é restrito.

Quanto às categorias temáticas apresentadas no Quadro 2, na categoria Impacto da queda na QV, as quedas foram frequentes nos idosos e ocasionaram consequências negativas para sua QV. O estudo21 que avaliou a QV em idosos com fratura de quadril devido a quedas corroborou que as quedas interferem na QV dessa população e que planos de intervenção para alta hospitalar podem diminuir o tempo de internação, algumas consequências pós-alta hospitalar, a razão de readmissão hospitalar, a razão de sobrevivência, além de possibilitar melhora no desempenho das atividades da vida diária e melhores condições de QV para os mesmos.

Com relação à categoria Impacto do medo da queda na QV, foi evidenciado que os idosos com maior medo de quedas foram os que mais as sofreram e apresentaram piores escores para QV e assim, como nesta revisão, estudos7,23 mostraram que idosos que sofreram quedas anteriores relataram mais medo de quedas do que os que não caíram, e o estudo23 encontrou entre as mulheres na faixa etária de 60 a 69 anos maior medo de cair, aquelas que apresentaram de moderado a alto medo de cair relataram piores escores para funções física, social, funcional, dor corporal, vitalidade e saúde geral, e os homens com moderado grau de medo de cair apresentaram piores escores para funções social, funcional e saúde geral. Nesta revisão, os idosos com alto medo de cair relataram piores escores nas funções física, mental e dor corporal.

Quanto à categoria Programa de prevenção de quedas e QV, os grupos de idosos que tiveram quedas e realizaram exercícios apresentaram melhores resultados para QV do que os grupos que caíram e receberam orientações para prevenção de quedas como modificações comportamentais em relação ao ambiente e educacionais. Uma Revisão Sistemática (RS)10 avaliou Ensaios Clínicos Randomizados Controlados (ECRC) que envolveram intervenções para prevenção de quedas, como uma avaliação dos efeitos da QV dos idosos, e encontrou poucos estudos que usaram a QV com este objetivo, seis em 12 intervenções obtiveram resultados positivos e, destes, oito reportaram resultados relacionados às quedas, mas nem todos compararam a QV entre os que sofreram e os que não sofreram quedas. Nos dois estudos desta RI, um destes24 também está incluso na RS, eles realizaram esta comparação e encontraram a QV prejudicada para os idosos que sofreram quedas, mas com o decorrer do programa de intervenção para prevenção de quedas, a QV melhorou, sendo considerados resultados positivos.

Com relação à categoria Relação entre fatores intrínsecos para risco de quedas e quedas na QV, as idosas com osteoporose que sofreram quedas apresentaram a função emocional prejudicada. A osteoporose também foi comum em mulheres no estudo25, cuja avaliação de um programa de reabilitação para idosos com fratura de quadril evidenciou a função física prejudicada e medo de cair. A osteoporose também foi predominante no sexo feminino, e esta fragilidade das mulheres idosas teve maior incidência do medo de cair quando comparada com os homens23. A queda em idosos com idade acima de 85 anos foi preditiva para pior saúde física, emoções negativas e menos atividade física do que entre idosos com idade inferior a esta8.

Ressaltam-se, como limitações deste estudo, a delimitação dos idiomas português, espanhol e inglês, a utilização de apenas três bases de dados e a não inclusão de dissertações e teses que podem ter excluído estudos considerados importantes.

Conclusão

Este estudo possibilitou caracterizar a produção científica quanto aos aspectos metodológicos dos estudos sobre QV apresentada pelo idoso que sofreu queda. No total, nove artigos preencheram os critérios de inclusão e fizeram parte desta RI.

Com relação à categorização dos estudos, como lacunas no conhecimento, observou-se a escassez de estudos de intervenção que retratem evidências fortes, pois a maioria dos estudos encontrados foi descritiva, classificada como nível de evidência 6, considerada fraca. Detectou-se, também, baixa produção científica tanto no Brasil quanto na América Latina, sendo apenas dois estudos publicados no Brasil, em português; e com a participação do enfermeiro em apenas um estudo como autor principal, fazendo-se necessária uma reflexão sobre a temática, para que novas pesquisas sejam desenvolvidas e divulgadas.

Quanto aos aspectos relacionados à QV, apenas três estudos a definiram, quatro não mencionaram se utilizaram instrumentos validados para sua população e dois não justificaram suas escolhas; é importante a utilização de instrumentos validados para a confiabilidade dos resultados.

Quatro categorias temáticas foram estabelecidas, após a análise dos estudos: Impacto da queda na QV, Impacto do medo da queda na QV, Programa de prevenção de quedas e QV e Relação entre fatores intrínsecos para risco de queda e queda na QV e observou-se que: as quedas são frequentes nos idosos, sendo a maioria devido aos fatores intrínsecos; e aqueles idosos que já caíram têm mais medo e maior chance de cair novamente, eles apresentaram déficits em funções ou domínios da QV, tais como: funções física, emocional ou mental, dor corporal e relacionados ao meio ambiente, bem como programas de intervenção de quedas podem melhorar sua QV após a queda.

Portanto, de acordo com os resultados desta RI, sugere-se aos profissionais de saúde, inclusive o enfermeiro, maior atuação tanto na assistência quanto na produção de pesquisas direcionadas aos idosos, desenvolvendo estudos de intervenção para prevenção de quedas que possam ser aplicados na prática clínica e possibilitem melhorar a QV dos idosos.

Referências

1. Carvalho TFE, e col. Geriatria: fundamentos, clínica e terapêutica. 2ª. ed. São Paulo: Atheneu; 2006.

2. Paschoal SMP, Franco RP, Salles RFN. Epidemiologia do Envelhecimento In: Netto M P. Tratado de Gerontologia. São Paulo: Editora Atheneu; 2007. p. 39-56.

3. Santiago ALM, Moreira JS, da Silva ÉG, Fernandes VL, Dias RC, Dias JMD. Mobility, falls and quality of life in dwelling elderly [Portuguese]. Fisioterapia em Movimento 2004 Apr-Jun; 17(2):29-36.

4. Gama Z, Gomez-Conesa A. Factores de riesgos de caídas em ancianos: revisión sistemática. Rev Saúde Pública 2008 Out; 42(5): 946-56.

5. Schiaveto FV. Avaliação do risco de quedas em idosos na comunidade. [dissertação]. Ribeirão Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/ USP; 2008.

6. Aguiar CF, Assis M. Perfil de mulheres idosas segundo a ocorrência de quedas: estudo de demanda no Núcleo de Atenção ao idoso da UNATI / UERJ. Rev Bras Geriatr Gerontolol, 2009; 12(3): 391-404.

7. Miller WC, Deathe AB, Speechley M, Koval J. The influence of falling, fear of falling, and balance confidence on prosthetic mobility and social activity among individuals with a lower extremity amputation. Arch Phys Med Rehabil 2001 Sep; 82(9):1238-44.

8. Ruthig JC, Chipperfield JG, Newall NE, Perry RP, Hall NC. Detrimental effects of falling on health and well-being in later life: the mediating roles of perceived control and optimism. J Health Psychol 2007 Mar; 12(2):231-48.

9. Li F, Fisher KJ, Harmer P, McAuley E, Wilson NL. Fear of falling in elderly persons: association with falls, functional ability, and quality of life. Journal of Gerontology: Psychological Sciences 2003 Sep; 58B(5): P283-90.

10. Vaapio SS, Salminen MJ, Ojanlatva A, Kivelä SL. Quality of life as an outcome of fall prevention interventions among the aged: a systematic review. Euro J Public Health 2009 Jan; 19(1):7-15.

11. The WHOQOL Group. The World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med 1995 Nov; 41(10):1403-9.

12. Bowling A. Measuring Disease. Second edition, Open University Press: Philadelphia, USA; 2001.

13. Vecchia RD, Ruiz T, Bocchi SCM, Corrente JE. Qualidade de Vida na Terceira Idade. Rev Bras Epidemiol 2005 Set; 8(3):246-52.

14. Broome ME. Integrative literature reviews for the development of concepts. In: Rodgers BL, Knalf KA. Concept development in nursing: foundations, techniques and applications. Philadelphia, W.B.: Sounders Company; 2000. Chap 3:231-50.

15. Whittemore R, Knalf K. The integrative review: updated methodology. J Ad Nursing 2005 Dec; 52(5):546-53.

16. Nicolussi AC. Qualidade de vida de pacientes com câncer de cólon e reto: revisão integrativa da literatura. [dissertação]. Ribeirão Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/ USP; 2008.

17. Polit DF, Bech CT, Hungler BP. Fundamentos de pesquisa em enfermagem. 5ª. ed. Porto Alegre: ArtMed Editora; 2004.

18. Lobiondo-Wood G, Haber J. Nursing Research: methods and critical appraisal for evidence-based practice. 6ed. St. Louis: Mosby/ Elsevier, 2006.

19. Melnik BM, Fineout-Overholt E. Making the case for evidence-based practice. In: Melnik BM, Fineout-Overholt E. Evidence-based practice in nursing & healthcare. A guide to best practice. Philadelphia: Lippincott WilliansWilkins, 2005. p. 3-24.

20. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 8ª ed. São Paulo: HUCITEC; 2006.

21. Huang T, Liang S. A randomized clinical trial of the effectiveness of a discharge planning intervention in hospitalized elders with hip fracture due to falling. J Clin Nurs 2005 Nov; 14(10):1193-201.

22. Nicolussi AC, Sawada NO. Fatores que influenciam a qualidade de vida de pacientes com câncer de cólon e reto. Acta Paul Enferm 2010 Jan-Fev; 23(1):125-30.

23. Suzuki M, Ohyama N, Yamada K, Kanamori M. The relationship between fear of falling, activities of daily living and quality of life among elderly individuals. Nursing Health Sciences 2002 Dec; 4(4):155-61.

24. Lin M, Wolf SL, Hwang H, Gong S, Chen C. A randomized, controlled trial of fall prevention programs and quality of life in older fallers. J Am Geriatr Soc 2007 Apr; 55(4):499-506.

25. Petrella RJ, Payne M, Myers A, Overend T, Chesworth B. Physical function and fear of falling after hip fracture rehabilitation in the elderly. Am J Phys Med Rehabil 2000 Mar-Apr; 79(2):154-60.

26. Hendriks MR, Evers SM, Bleijlevens MH, van Haastregt JC, Crebolder HF, van Eijk JT. Cost-effectiveness of a multidisciplinary fall prevention program in community-dwelling elderly people: a randomized controlled trial. Int J Technol Assess Health Care 2008 Spring; 24(2):193-202.

27. Cumming RG, Salkeld G, Thomas M, Szonyi G. Prospective study of the impact of fear of falling on activities of daily living, SF-36 scores, and nursing home admission. J Gerontol Med Sci 2000; 55A(5): M299-305.

28. Brouwer B, Musselman K, Culham E. Physical function and health status among seniors with and without a fear of falling. Gerontology 2004 May; 50(3):135-41.

29. Ribeiro AP, Souza ET, Atie S, Souza AC, Shilithz AO. A Influência das quedas na qualidade de vida de idosos. Cien Saúde Coletiva 2008 Jul-Ago; 13(4):1265-73.

30. Hwang H, Liang W, Chiu Y, Lin M. Suitability of the WHOQOL-BREF for community-dwelling older people in Taiwan. Age and Ageing 2003 Nov; 32(6):593-600.

31. Arnold CM, Busch AJ, Schachter CL, Harrison L, Olszynski W. The relationship of intrinsic fall risk factors to a recent history of falling in older women with osteoporosis. J Orthop Sports Phys Ther 2005 Jul; 35(7):452-60.

32. Fayers PM, Machin D. Quality of life. The assessment, analysis and interpretation of patient-reported outcomes. 2nd ed. John Willey & Sons Ltd, 20